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2024脑水肿与颅内高压的内外科处理

脑水肿形成和进展加重为恶性脑水肿是脑梗死急性期死亡的首要原因，同

时也是大面积脑梗死预后不良的主要影响因素。脑水月中常在脑梗死后1~5

天内快速进展达高峰，患者可随水肿发展而出现进行性意识水平降低、神

经功能恶化等表现严重脑水肿可导致脑组织受压移位、颅内压增高和/

或脑疝。因此，脑梗死急性期脑水肿的处理一直备受关注。临床上使用的

治疗措施种类繁多，包括甘露醇、甘油果糖、吹塞米、皮质类固醇、胶体

脱水齐II、过度换气、亚低温、夕卜科处理等。夕卜科去骨瓣减压术已有临床研

究证据发表并被指南推荐，但大部分内科处理措施尚缺乏临床随机对照试

验的证据，这是脱水剂使用目前面临的主要问题。

内科处理

甘露醇在临床中使用最多，但2001年发表的Cochrane系统评价仅纳入

一个小样本随机对照试验(n=77)。该研究纳入发病24小时内、通过临床

和腰穿诊断的缺血性脑卒中患者其中对照组41人接受标准治疗，干预

组36人在标准治疗基础上加用0.8~0.9g/kg甘露醇静滴。由于研究样本

量小、随访期短(仅10天),且未报道随访期末病死率、残疾患者比例和不

良反应的相关数据，该系统评价结论表明：当前证据尚不足以证明在急性

缺血性脑卒中患者中常规使用甘露醇有益或是有害。2007年发表的更新

Cochrane系统评价(n=226)新增纳入了2项甘露醇治疗脑出血的随机对

照试验(纳入发病6天内的脑出血患者，样本量分别为128例和29例对

照组均使用生理盐水静滴，干预组均使用甘露醇静滴），但甘露醇治疗缺血

性脑卒中的随机对照试验依然只有［项。基于新纳入脑出血研究的分析结

果显示：随访期末死亡或残疾率、病死率在甘露醇组和对照组间并无差异,

依然无研究报道不良事件数据。提示当前甘露醇在急性脑卒中患者中常规

应用的研究证据依然不足。

关于皮质类固醇在脑卒中急性期应用的随机对照试验证据，2011年发表

的Cochrane系统评价纳入了8项随机对照试验，共计466名缺血性脑卒

中患者。所纳入患者在发病后24小时内或48小时内入组。除外1项研究

使用头部CT排除脑出血，其余研究缺血性脑卒中诊断均基于临床特征和

腰穿结果。干预组使用地塞米松有6项研究、使用倍他米松2项，总剂量

等效于地塞米松117.5~480mg,日均剂量等效于地塞米松5.6-114mg,

治疗持续2~21天;对照组使用安慰剂或维生素C治疗。随访期从治疗后

14天到12月不等。对这些研究分析的结果表明：使用皮质类固醇并不能

明显提高急性缺血性脑卒中患者随访期末存活率（O=0.87,95%CI

0.57-1.34）洞时干预组和对照组在治疗后12个月功能结局方面无显著差

异（仅有2项研究报道）。其中仅有1项随机对照试验（干预组54例，对照

组59例）系统性报道了非致死性不良反应，该研究纳入发病48小时内中

重度脑梗死患者，给予大剂量地塞米松（疗程12天，总剂量480mg）或安

慰剂治疗与安慰剂对照组相比，干预组死亡和神经功能结局并无显著改

善，总的不良反应发生率无显著差异（干预组：糖尿病4例，感染0例，

胃肠道出血3例对照组：糖尿病0例，感染4例，胃肠道出血2例）。

甘油治疗急性缺血性脑卒中有数项随机对照试验，但其纳入患者大多缺乏

影像学辅助确诊。2004年发表的Cochrane系统评价共纳入分析了10项

随机对照试验(n=945)。干预组共482例，使用甘油葡萄糖、甘油生理盐

水溶液或甘油地塞米松联合治疗，对照组共463例，使用葡萄糖、生理盐

水溶液或单用地塞米松治疗。结果显示，与对照组相比，甘油治疗可降低

缺血性脑卒中患者治疗期间的死亡风险(O=0.65,95%CI0.44~0.97),但

没有显著改善随访期末死亡风险(O=0.98,95%CI0.73~1.31),同时也不

显著改善随访期末功能结局(O=0.73,95%CI0.37~1.42)。该系统评价认

为:由于缺乏甘油治疗的长期生存获益证据，尚不支持甘油在急性脑卒中

患者中的常规应用，对于其他减轻脑水肿的内科治疗措施，相关的研究证

据更少。

存在问题和待研究方向

1.甘露醇等脱水剂虽然在临床实践中广