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儿童特异体质情况登记表
姓名：__________________年龄：__________性别：__________
特异体质类型
请在下面选择适用的特异体质类型，并在相应选项前打勾。
-[]过敏体质
-[]运动体质
-[]食物体质
-[]精神体质
-[]皮肤体质
-[]其他（请注明）：______________________________________________________
特异体质症状及注意事项
请在下方列出对应体质类型的症状及需要注意的事项：
过敏体质症状及注意事项：
（请列出过敏体质症状及需要注意的事项）
运动体质症状及注意事项：
（请列出运动体质症状及需要注意的事项）
食物体质症状及注意事项：
（请列出食物体质症状及需要注意的事项）
精神体质症状及注意事项：
（请列出精神体质症状及需要注意的事项）
皮肤体质症状及注意事项：
（请列出皮肤体质症状及需要注意的事项）
其他特异体质症状及注意事项：
（请列出其他特异体质症状及需要注意的事项）
紧急联系人
请提供一个紧急联系人的信息：
-姓名：__________________关系：__________
-联系电话：____________________
以上是本人填写的真实信息。对于因隐瞒信息而引起的后果，本人负全部责任。
签名：__________________日期：__________________
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