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疼痛评估纪录表
性别：□男□女 年龄 岁 看诊别：□初诊 □复诊
1.您是否同意参与此疼痛评估?
□是
□否
2.您目前是否感觉疼痛？
□是
□否
请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
前胸 2.后背(腰) 3.腹部 4.下肢(膝盖)
5.上肢 6.头部 7.其他
请在下列数字上圈选出最能代表过去24小时内「疼痛最严重」的程度。
没有疼痛 稍微疼痛不太舒服 很困扰 很严重 剧烈疼痛
请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？
?1.早晨起床 ?2.上午 ?3.下午 ?4.晚上
5.就寝后 ?6.全天痛
问您的疼痛已持续多久了?
1.刚开始 ?2.一周到一个月 ?3.一个月到三个月 ?4.三个月以上
您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何?
□A.无 □B.1~2次 □C.3~4次 □D.5次以上
疼痛对您的影响有哪些?
□A.心情 □B.走路能力 □C.工作 □D.睡眠 □E.生活质量
服药遵从度？
□照时服用 □经常服用 □偶而服用 □痛才吃
请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？
□非常满意 □满意 □普通 □不满意 □非常不满意
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