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急性心肌梗死的诊治

汉滨三院

杜随扬

概念

v急性心肌梗死（AMI)是指因持久而严重

的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床

表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环

功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、

白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以

及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。

1.先兆症状

v最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛，胸

闷憋气，上肢麻木，头晕，心慌，气急，烦

躁等，其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另

一半原有心绞痛突然发作频繁或疼痛程度加

重，持续时间延长。

2.急性心肌梗死临床症状

v(1)疼痛：典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前

区，向左肩，左臂放射，有时在上腹部或剑突处

同时感觉胸闷不适。

v不典型部位有右胸，下颌，颈部，牙齿。

v疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感

烧灼样疼痛，持续时间常大于30min，休息和含服

硝酸甘油一般不能缓解。

v少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能

不全，休克，猝死及心律失常等为首发症状。

v(2)全身症状：主要是发热，伴有心动过速

白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏

死物质吸收所引起。体温一般在38℃上下

很少超过39℃，持续1周左右。

v(3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶

心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心

肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有

关。重症者可发生呃逆。

v(4)心律失常：以室性心律失常最为多见，尤

其是室性过早搏动。前壁心肌梗死易发生室

性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻

滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说

明梗死范围广泛。

v(5)低血压和休克：疼痛期常见血压下降，若

无微循环衰竭的表现称之为低血压状态。如

疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦

躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，

大汗淋漓，尿量减少(20ml/h)，神志迟钝，

甚至昏厥者则为休克。严重的休克可在数小

时内死亡。

1.病史

v典型的临床症状是严重而持久的胸痛，

有时病史不典型，疼痛可以轻微或缺如，可

主要为其他症状。

2.心电图

v心肌梗死的心电图演变过程通常分为4期：

v超急性期

v急性期

v亚急性期

v陈旧性期

①超急性期

v发生在发病后的数分钟至数小时，是急

性心肌梗死最早期阶段，典型的心电图改变

表现为T波高尖，ST段损伤型抬高。

②急性期

v心肌梗死急性期开始于发病后的数小时

或数天，可持续数天至数周。ST段抬高性心

肌梗死心电图表现为：

va.异常Q波：

vb.ST段呈弓背状抬高与T波形成单向曲

线，抬高的ST段并随后向等电位线恢复。

vc.T波倒置：高耸的T波逐渐下降，倒

置并逐渐加深呈对称性倒置。

②急性期

v非ST段抬高心肌梗死心电图有2种类型：

va.无病理性Q波，有普遍ST段压低大于

等于0.1mv，但avR导联ST段抬高，或有对

称性T波倒置为心内膜下心梗。

vb.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T

波倒置改变。

③亚急性期：

v发生在发病后的数周到数月，心电图以

坏死与缺血为主要特征：

vA.相对稳定的异常Q波

vB.ST段由抬高降至基线

vC.倒置T波由深变浅到直立