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常见脑炎的诊断与鉴别

几个概念问题：

此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。

此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。以下以儿科患者特点为主加以复习。

一、病毒性脑炎

病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。

一、 病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus)、单纯疱疹v、虫媒v（如乙脑v）、腺v、巨细胞包涵体v及某些传染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。

可引起病毒性脑炎的病原

（一）只有人与人之间传播的病毒

肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v)

流行性腮腺炎v

麻疹v

风疹v

疱疹v

单纯疱疹v

水痘带状疱疹v

巨细胞包涵体v

ED病毒（可致传染性单核细胞增多症）

痘v

微小v

流感病毒A和B

腺v

其他，如（1）呼吸道合胞v

副流感v

轮状v

乙肝v

（二）虫媒v

流行性乙型脑炎v

蜱传播脑炎v

（三）经哺乳动物传播的病毒1.狂犬v

淋巴脉络丛脑膜炎v二.感染途径：

（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。其中呼吸道为主要途径。

（二）扩散途径：1.随血液进入：

病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次循环→免疫反应→产生抗体→中和;

病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统;

有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→ 以非细胞溶解机制→中枢神经系统（CNS）.

或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液

→脑实质、脊髓实质.

2.延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神经→轴索→中枢神经系统。如狂犬v、脊髓灰质炎v、带状疱疹v、单纯疱疹v.

三、病毒进入CNS后对其损伤:

（一）直接侵袭:病毒大量增殖→神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵润。

（二）免疫反应：可致脱髓鞘病变，和血管及其周围损伤→影响脑循环→加重损伤。

四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重

不一。可1～2周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驱症状。

（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。

（二）神经系统症状、体征：

颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟饱满，严重时可呈现去脑强直状态，甚至脑疝发生。

意识障碍:轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。少数精神症状非常突出。

惊厥:全身性或局灶性抽搐。

病理征和脑膜刺激征均可阳性。

局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。

小脑受累明显→共济失调。

脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰

后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低微。

基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。

（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v脑炎→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎v脑炎→腮腺肿大。

由于病脑临床表现多种多样，以往部分资料将其临床分型为：普通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、混合型等；也有的分为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽

搐型、瘫痪型等。五、辅助检查：

CSF:压力增高（正常：新生儿30―80mmH

O；儿童70―

2

200mmH2O），外观多清亮，白细胞数增高，多﹤300×10 6

／L,以淋巴细胞为主。单纯疱疹V脑炎常可有红细胞。蛋白正常（﹤0.4g／L）或轻度增高，糖（新生儿 3.9―4.9mmol

／L,儿童2.8―4.4mmol／L）和氯化物（新生儿111―123mmol

／L,儿童118―128mmol／L）无明显改变。部分患儿CSF可正常。涂片、培养无细菌发现。

病毒学检查:

病毒分离与鉴定:具有确诊价值。

血清学检查：从CSF中测特异性抗体（IgM或IgG）阳性。

(3)分子生物学技术：用DNA杂交、PCR技术从脑组织和CSF中检出病毒DNA序列确定病原。

脑电图：主要为弥漫性高幅慢波，，可有痫样放电波，但为非特异性，须结合病史及其他检查，作为参考。

影像学检查