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贵州大学科技学院教务部制表

贵州大学科技学院学生自主实习申请

学部申请日期：年月日

学生姓名

专业（班级）

学生学号

学生联系电话

家长姓名

家长联系电话

座机

手机

自位

主基

实本

习情

单况

实习单位名称

实习单位地址

实习单位联系人姓名

实习单位联系人电话

实习起止时间

年月日——年月日

自主实习要求：

1．实习学生必须加强组织纪律性，严格遵守国家法律，遵守学校、实习单位及食宿单位的各项规章制度。实习学生因严重违章、违纪、甚至违法，以及因违反职业道德、违反操作规程，造成不良影响者，实习单位有权停止其实习，并报学院予以处分。

2．在校外自主实习期间学生对自己人身及其它方面的安全负责，学院将不承担安全责任。

3．学生的食宿由自己或自主实习单位解决，学院不承担有关的费用。。

4．按照实习教学要求，应自觉完成实习环节规定的任务，保证实习质量

5．在校外自主实习期间，要经常与班主任和指导教师保持联系。

6．按规定时间返回学校。

学生承诺：

我同意并严格遵守学院关于自主实习的有关要求，每周保证与班主任联系一次；按规定时间返校，离校期间的人身安全由本人完全负责，学校不承担任何责任。

申请人签名：年月日

家长意见（必须明确是否同意）：

家长签名：

年月日

班主任意见：

班任签名：

年月日

教学部意见

部主任签名：

年月日

注：本申请表一式两份，由科技学院教学部及学生（或学生家长）各持1份。

贵州大学科技学院学生自主实习回执

单位名称

单位隶属

通讯地址

邮政编码

联系人

职务

联系电话

单位性质

党政机关、事业单位、科研单位、学校、部队、国企、集体、民营、其他

实习学生

性别

年龄

所在专业

年级

实习内容

实习期限

实习待遇

学校对实习单位的要求：

1.实习单位提供安全的工作环境、学习环境及食宿环境，保障学生实习工作的顺利进行。

2.实习单位能配合学校制定的实习大纲和实习计划，安排有经验的人员担任实习指导教师，充分利用现有的条件，充实实习内容，有计划地组织学生实习活动，保证实习质量。

3.指导教师应严格管理，引导学生循序渐进地适应和胜任工作，重点培养实习学生独立分析问题的能力和严谨的工作作风，注意启发学生的创造力，切实落实对学生实践能力的培养。

4.加强实习学生的思想政治教育及职业道德教育，严格考勤制度，对违纪的学生进行批评教育，情节严重者实习单位有权停止其实习，并上报学校予以纪律处分。

5.实习过程中要如实做出实习成绩评定和记分。

实习单位意见：

签字盖章：

年月日