心内科常用指标解读：肌钙蛋白.pptxVIP

肌钙蛋白;教学目标;前言;心肌损伤理想的生化标志物;JaffeASetal.JAmCollCardiol;2006,48:1;肌钙蛋白的生化特点;cTn结构;1.肌钙蛋白T和肌钙蛋白I有是什么区别？;1.肌钙蛋白T和肌钙蛋白I有是什么区别？;目前倾向认为肌钙蛋白I和肌钙蛋白T在心梗诊断敏感性和特异性上没有很大区别，但是相对而言，有个问题显得更加重要，无论是cTnT或cTnI，自肌钙蛋白检测方法问世以来，没有经过一个垄断的专利生产过程。不同厂家、不同免疫检测方法，可谓五花八门，始终未能形成一个统一全球质量标准，只有企业质量标准。

不同厂家试剂盒可比性较差，甚至无法比较。这可能成为两大阵营论战当中诸多结论相互矛盾主要原因。由于巨大的市场份额和不同商业利益，要求不同厂家按照统一模式生产出目前看来并不现实。这样看来我们确实不必要花太多精力一定要在cTnT和cTnI之间分出伯仲。;1.肌钙蛋白T和肌钙蛋白I有是什么区别？;2.肌钙蛋白高到多少诊断心肌梗塞;急性心肌梗死（AMI）;心肌梗死指南的演变;2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：

缺血症状

ECG改变

影像学证据

血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值;2012年、2018年全球心梗统一定义:按照目前心梗诊断1+1模式：心肌酶学标志物(推荐肌钙蛋白)升高，伴下列至少1项：

(1)心肌缺血症状；

(2)新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞]；

(3)ECG病理性Q波形成；

(4)影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

推荐肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值;何谓超过正常参考值上限的第99百分位？为什么不直接写超过正常值上限？因为这样写在统计学上不严谨，我们不用去复习统计学知识，举个简单例子：要区别成年的人和北极熊，看长的什么样子就行，我们的眼观就是金标准，相信大家都不会判定失误。可是把你的眼睛蒙上不让你用金标准怎么办？;我们只能找另外的指标，99%人类的身高都不会超过2米，那么如果一个东西??高2.2米，超过99%人类身高的正常值上限，我们可以认为它是个北极熊不是人类，这是个大概率事件。

在眼睛被蒙住时用这个指标很有效，大多数情况下我们是对的，可是姚明表示他很郁闷他不是北极熊但是也超过99%人类身高的正常值上限，我们只好误判他了，他被误判为北极熊。但是我们不能理解成他的身高不正常，在这个身高下他并没有病态。所以在一定范围内正常值是没有上限的。

;这就是为什么严谨的指南从不用正常值上限这种提法，而使用超过正常参考值上限的第99百分位。也就是如果某个方法肌钙蛋白I检测标准0-0.1ng/l,有极少部分人超过0.1ng/l,但他很健康，他的值就是高，不代表他是北极熊，但是为了大家的利益他经常被当成北极熊。

;北极熊的故事续集;人类社会无时无刻不在牺牲部分小概率事件，比如我们不能因为有车祸就不出门，统计学的思想在生活中无处不在。临床医生最关心是今天晚上我们诊断出冠心病急性心肌梗死而要进一步进行血运重建的这些患者，到底有几个是真正的冠心病急性心肌梗死？这个比值叫做阳性预测值。

如果阳性坝测值太低，就意味着我们经常要要把没有冠心病的人送上手术台或进行溶栓治疗。所以这个指标直接关系到我们今晚会不会有医疗纠纷，敏感性和特异性，那是检验科应该替我们考虑的。即使敏感性特异性很高，如果某一个疾病发病率很低，会导致我们阳性预测值大大降低。就像身高2.2m这个指标敏感性和特异性可能都超过99%，但是由于混在人群当中的北极熊的数量实在太少，导致我们筛查的熊中包含很多人。怎么办，借助其他角度指标步步筛查，经过体重、腰围、巴掌长度、身高层层筛查，我们会发现最终打包上路的一大堆熊当中只混有一两个人。没办法，他们实在太另类了。;

典型的胸痛、ST段改变、超声节段性运动障碍这些看似敏感性、特异性不太强的指标经过层层组合，再配合肌钙蛋白最终大大提高冠心病心梗诊断的阳性似然比—这就是心梗诊断最朴素的统计学原理，所以切勿忽视这些指标，也切勿过份夸大高肌钙蛋白的作用。所有才有心梗1+1的全球定义。

;3.肌钙蛋白阴性就可以排除心梗吗？;肌钙蛋白阴性可以排除心梗吗？;目前肌钙蛋白敏感性以足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰、肾衰出现心肌微坏死都能引起增高，上述情况如果并未引起心肌坏死和肌钙蛋白增高，那本身也就不符合心肌梗死的定义。;4.肌钙蛋白升高就代表心梗吗？;很明显如果是个室