护理不良事件RCA分析：住院患者非计划性拔管.pptx

住院患者非计划性拔管;目录;患者赖**，男，76岁，因“发热伴气促半天”于2021-02-08,21:37收入心内科。

中医诊断：1.心衰(阳气亏虚血瘀)2.淋证(湿热下注)

西医诊断：1.心力衰竭

2.发热(查因:泌尿道感染?)

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)(左主干+三支血管病变)

4.冠状动脉支架植入后状态5.完全性左束支传导阻滞

;入院症见：精神疲倦，低热，气促，舌根后坠，张口呼吸，暂无明显尿频尿急，纳眠欠佳。舌暗红，苔白，脉弦结代。

;治疗：入院后予完善相关检查，维持心电血氧监测、吸氧、留置尿管。西医予抗血小板凝聚，降脂稳斑、护胃、调控血糖、抗感染及对症处理。中医予补益心肺，活血化瘀主治法为法。予贴敷疗法，取双侧颈项部。;时间;(一)成立RCA小组

督导：李**

组长：徐**

组员：曾**、雷**、黄**

(二)确认问题

住院患者非计划性拔管

;(三)资料收集

1、收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表。

2、人员访谈：当事人、陪护、当班责任护士、值班医生、病区护士长、其他护士及护工。

3、记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录。

4、制度指引流程：护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准

;原因分析;1.患者烦躁，对治疗配合不足。

2.健康教育不足，陪人对约束配合不足。

3.约束手套未能防止手指的抓物功能。

;(二)根本原因

1.护士未评估家属及陪护对非计划拔管的注意事项是否掌握并能遵从护理指导，告知注意事项欠详细。

2.工具物品因素--约束手套未能防止手指的抓物功能。

;制订并执行改进计划;制订并执行改进计划;如何定性？;谢谢聆听