护理不良事件RCA分析：住院患者跌倒.pptxVIP

护理不良事件RCA分析;目录;患者廖**，女，73岁，因“头晕1周”于2019年6月10日11:07由门诊拟“头晕查因：高血压？”收入我科住院。

中医诊断：1.眩晕(痰浊中阻，络脉瘀阻)

西医诊断：1.头晕

(高血压？急性脑血管意外？)

2.高血压3级(很高危组)

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

;4.冠状动脉支架植入后状态

5.牙龈出血

6.甲状腺功能减退症

7.高尿酸血症

入院症见：神清，精神可，自觉脸部浮肿，少许头晕，时有牙龈出血，无胸痛胸闷，无天旋地转感，偶有咳嗽，无咯痰，无肢体麻木，纳眠可，二便调，舌淡，苔白腻，脉弦滑。

;治疗：完善入院后相关检查，控制血压、营养心肌、改善循环、抗凝、稳斑调脂及对症支持治疗；中医以健脾化湿，除痰熄风，通络为法；予中医定向透药部位为双侧双下肢，中药封包风痛散热敷部位为背部心肺俞，耳穴压豆治疗，取穴心、肝、降压沟。;时间;(一)成立RCA小组

督导：李**

组长：胡**

组员：徐**、曾**、雷**

(二)确认问题

住院患者跌倒

;(三)资料收集

1、收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表。

2、人员访谈：当事人、陪护、当班责任护士、值班医生、病区护士长、其他护士及护工。

3、记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录。

4、制度指引流程：护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准

;原因分析;1、护士未进行个性化预防跌倒指导。

2、病情变化未及时进行评估。

3、患者、家属遵医行为、依从差，患者高估自己能力，不认为自己有跌倒风险。

;制订并执行改进计划;制订并执行改进计划;制订并执行改进计划;制订并执行改进计划;如何定性？;谢谢聆听