护理三级查房：PCI术后护理.docxVIP

护理查房记录表

时间：

主持人：

主查人：

记录人：

查房形式:三级查房

地点：

查房主题：PCI术后护理

查房目的:护士掌握PCI术术后护理

参加人员:

护

理

查

房

过

程

护

理

查

房

过

程

一、李**主持人讲话：各位同事大家好，今天对如何教会穿刺挠动脉患者术侧手腕正确活动。进行查房,下面请管床护士黄**介绍病情。

辅助检查：急诊查心电图：V2-V4导联冠状T波，II、III、AVF下斜型压低

肌钙蛋白：25Ug/L,肌红蛋白：900Ug/L,CKMB：179Ug/L,BNP59ng/L

D二聚体：641Ug/L,PCT：0.072ng/L

三、护理评估：跌倒评分：20分；ADL评分：35分；压疮：20分。

四、中医辨病辨证依据：四诊摘要：

1.望诊：

望神：神志清楚，精神一般，痛苦面容。

望色：面色青白，未见黄染、潮红等。

望形：发育正常，营养一般。

望态：查体配合，形态自如，未见异常姿态。

望舌：舌质暗，苔厚腻。

2.闻诊：

声音：语音清晰。

气味：未闻及特殊气味。

3.问诊：仍有胸闷痛，以胸骨后、胸骨中下段为主，呈压榨感。

4.切诊：脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.真心痛(痰浊内蕴，心血瘀阻）

西医诊断：1.急性心肌梗死

2.高血压2级(很高危)

3.肝炎后肝硬化

五、病因及发病机制：心肌因迅速发生严重、持续性缺血、缺氧而引起局部坏死。其原因主要为冠心病患者的冠状动脉突然闭塞。也有少数患者未发生冠状动脉突然闭塞，而是原有冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄的基础上并发斑块破裂、出血、血栓形成，或由于大失血、休克等原因，使冠状动脉血量进一步骤减。此外，体力活动、情绪激动等原因，导致心肌需血量急剧增加而供血不足可能发生心肌梗死。

六、简要治疗护理经过：患者入院后予告病重，心电监护，吸氧。11月16号09:55行PCI术，术后11:32患者安返CCU病房植入支架一枚。后予继续床旁心电监测，密切观察病情变化。西医予改善循环、营养心肌治疗为主。中医予通阳泄浊，活血化瘀。

术后诊断：1.药物洗脱冠状动脉支架植入术

2.冠状动脉血管腔内成形术(PTCA)

3.冠状动脉内血栓溶解药物输注

4.冠状动脉造影，一根导管，后予继续床旁心电监测，密切观察病情变化。西医予改善循环、营养心肌治疗为主。中医予通阳泄浊，活血化瘀。

七、存在的护理问题及已实施的护理措施

1.疼痛：与心肌缺血缺氧有关

2.焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关

3.潜在并发症：心力衰竭、心肌梗死

4.有便秘的危险：与长期卧床有关

5.活动无耐力：与心肌氧的供氧失调有关

目前患者的一般护理：指导患者卧床休息，严密监测患者体温、血压、心率、呼吸、尿量等变化，并做好相关记录。除了一般护理外，我们针对以上护理诊断，应该还要采取什么护理措施呢？

谢**护士：密切观察病情变化，观察疼痛的部位、性质、持续时间以及有无向其他部位放射，并做好记录。必要时药物治疗。遵医嘱持续低流量给氧。指导患者绝对卧床休息，避免劳累。协助病人生活护理，防压疮护理。

雷**护士：穿刺点的观察：观察患者右桡动脉动脉穿刺处局部有无渗血、血肿、右上肢皮肤颜色、温度、活动，有无麻木等情况，伤口敷料是否干洁。指导患者绝对卧床休息，术肢制动。

黄**护士：合理饮食：鼓励病人多饮水，一般饮水500~1000ml，宜清淡、易消化饮食，避免过饱，忌食辛辣刺激性的食物。

徐**护师：用药护理：遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物，如阿司匹林类，波立维等，以预防血栓形成和栓塞而致血管闭塞和再梗等并发症。注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血等。

胡**副护士长：PCI术后的患者术后并发症：假性动脉瘤，假性动脉瘤的原因：穿刺点过高或过低，或刺破动脉后壁，或误入股浅动脉，术后压迫时间不够。表现：局部有肿块，并有臌胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音。

八、李**护士长总结：

针对如何指导冠心病病人PCI术术后护理的查房，大家准备很充分，发言也很积极，经过大家讨论统一的、需要加强的护理问题和需完善的护理措施，希望责任护士认真落实。

效

果

达到查房目的，掌握指导冠心病病人PCI术术后护理的相关知识