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入院记录
姓名：
性别：年龄：
男2岁
病区：
出生地：住址：
内科病区
民族：
汉族
入院日期：
2014-03-10
16:00
婚姻:
已婚
记录日期：
2014-03-10
20:17
职业：
农民
病史陈述者：
患者本人
主 诉：腹痛1天。
现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,无药物过敏史，无食物过敏史。预防接种史随当地进行。
个人史：出于原籍，无长期外地居住史。无疫区疫水等密切接触史，父母非近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
36. 次/
T 1 ℃,P90分,R
体 格 检 查
次/
20分,BP
mmHg,体
/ 重 14 Kg
男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常，无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气差，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管
居中。双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤
居中
相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸
相等
音清，未闻及干性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心率90次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，无振水音。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器
全腹柔软
未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射
未查
存在。
存在
辅 助 检 查
时间 项目
结果
WBC7.6×109/LRBC5.05×1012/L
2014-03-11
血分析
LY41.2% GR44.9%HGB123g/L PLT235×109/L
2014-03-11
CRP全血
正常
2014-03-11
B超
肠系膜淋巴结炎
初步诊断：肠系膜淋巴结炎
患方签字：关系：
患方签字：
关系：
年
月
日
时
分
病
例
记
载
病
史
与
患
者
或
家
属
陈
述
相
符
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.
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以下无正文
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