冠心病麻醉处理的若干问题.pptVIP

Swan-Ganz导管监测心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血第30页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三VanDaele比较PCWP监测与ECG和TEE监测TEE显示心肌缺血，10％出现PCWP升高大部分ECG显示心肌缺血，PCWP变化不明显如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性第31页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA

完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia）

第32页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等第33页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三关于冠心病麻醉处理的若干问题第1页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三冠心病人的麻醉前用药第2页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三理想的麻醉前用药应使病人入室呈瞌睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状第3页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三麻醉前用药处方：适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药第4页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主第5页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量第6页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则手术模式，在CPB下完成手术还是off-pumpoff-pump下手术，加大β—阻滞药的用量术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量第7页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三β—阻滞药、钙通道阻滞药的注意事项术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量、心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药第8页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三β—阻滞药的药物选择美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔第9页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三钙通道阻滞药的药物选择尼菲地平不适于单独作麻醉前用药地尔硫卓为首选药物，但应注意剂量个体化第10页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三冠心病人围术期循环动力学的管理第11页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血第12页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响心率第13页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快心率增快：增