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住院患者病情再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因

患者目前情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：TPRBP□体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时□不及时原因

危急值处理：□及时□不及时原因

调整治疗方案：□正确□不正确理由

上级医师查看患者:□及时□不及时原因

执行医嘱：□及时□不及时原因

输血：□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因

会诊：□否□是会诊科室（院内、院外）

转科：□否□是□转科、□转院

评估等级：□一般□病重□病危

护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

评估医师签名上级医师签名评估时间

出院前评估

出院时患者情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：TPRBP□体重

阳性体征：□无□有：