办理公共场所卫生许可证申请表(空表及样表) (1).docVIP

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河北省公共场所

卫生许可证申请表

申请单位(签章)

河北省卫生厅制

填表须知

1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；

4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

单位名称

注册地址

邮编

生产经营地址

邮编

法定代表人／负责人

身份证号

联系人

电话

传真

建筑面积

经营面积

经济性质

职工人数

从业人数

申请卫生许可项目

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1.公共场所卫生许可证申请表

□2.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照

□3.法定代表人或者负责人有效身份证明

□4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图

□5.公共场所卫生管理制度

□6.公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）

申请单位保证书