危重病人的营养支持及治疗.pptVIP

EN常见并发症的预防及处理常见并发症的预防确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。试用先行：EN前一天用温开水500ml经管缓滴，持续5h以上，完毕后2h抽吸胃管，胃内滞留物小于100～150ml，可试用肠内膳。试用第一天：浓度宜低，总量﹤500ml，恒速缓慢滴入（40～60ml/h）。第23页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三2、常见并发症的处理⑴避免引起腹胀、腹泻的相关操作：浓度、温度、速度和总量。⑵对症处理严重腹泻的病因：长时间禁食引起的菌谱改变、肠道细菌移位、多糖吸收障碍等。⑶每天更换输注管道和及时冲洗喂养管。⑷检查、防止喂养管放置不当或外移。第24页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三⑸适应EN约需3～4天，TPN﹥2W适应期达7～10天。实施EN前可给予胃动力药，如腹泻则停药，并减慢喂养速度，必要时予以止泻剂如易蒙停。⑹长期使用广谱抗生素可致肠道二重感染。症状以腹泻为主。明显腹泻时不宜EN。轻度腹泻，肠鸣音活跃者可继续EN，同时服用大扶康或万古霉素，必要时可给予正常人大便悬浮液灌肠。⑺高血糖多发在应激期，即行EN时存在SIRS(全身炎症反应综合征)，可皮下注射短效胰岛素调节。第25页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三⑻误吸是EN最严重的并发症之一。老年病人吞咽反射较弱，咳嗽反射差，一旦发生胃液反流就容易误吸，应予重视。措施：保持半卧位（30-45o）监测胃残留量、调整鼻饲进食时间、经小肠营养。第26页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三视病情及胃肠功能恢复情况尽早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再减PN。减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量﹤50%。TEN时能量密度、热卡及其它营养素应达到计划要求。EN中的蛋白质供给按：氨基酸→多肽→全蛋白过渡。TPN过渡到TEN应注意的几个问题第27页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三第1页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三危重病人营养支持与治疗直接影响到病人预后、转归，因此被国内外学者高度重视被列为重症患者常规治疗的重要措施之一，而且要做到尽早、合理、正确使用。第2页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三重症监护病人的代谢特点神经内分泌反应——高代谢状态促分解代谢激素分泌：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素合成代谢激素不变或：胰岛素、生长激素代谢紊乱水、电解质及酸碱紊乱水、钠潴留、代酸糖原分解、糖异生体内高血糖InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障碍机体蛋白质分解BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出负氮平衡第3页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三各种细胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素(PG)、白稀酸、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质第4页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三合并感染时，各种炎症反应加剧严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。第5页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”持续高分解代谢会导致蛋白质能量消耗、营养不良、感染加重，机械通气时间延长，住ICU时间延长，最终发展为多脏器衰竭。小结第6页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。第7页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三营养支持的目的、时机早期营养可以改善患者预后：因为患者应激早期往往合并严重代谢紊乱，一般认为进入ICU24—48H,经治疗使代谢紊乱初步纠正（保证血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定、控制感染），尽早给予营养支持。例如颅脑创伤24h内