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授权委托书

委托人：

性别：身份证件号码：

受委托人

1:

姓名：性别：身份证号码：

工作单位：职务：联系：

受委托人

2：

姓名：性别：身份证号码：

工作单位：职务：联系：

现委托上述委托人在我单位接受卫生行政处分一事中作为我方

代理人。

受委托人的代理权限为：代为成认违法事实、签收法律文书、

陈述申辩、提交证据材料、承当听证等事项及其他本授权有效期

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限为授权委托书签发之日起至

O

受委托人的代理权限为：代为成认违法事实、签收法律文书、

陈述申辩、提交证据材料、承当听证等事项及其他本授权有效期

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限为授权委托书签发之日起至

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委托人：（签字或盖章）受委托人：（签字

或盖章）年月日