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2024-01-08 发布于云南
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科学技术奖专家提名申请表-模版.docx

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陕西省科学技术奖专家提名申请表

（2022年度）

类别

姓名

出生年月

工作单位

一级学科

二级学科

类型

（请填数字）

手机

电子邮箱

提名专家1

（主责专家）

提名专家2

提名专家3

项目联系人

提名项目名称

项目完成人及单位

提名奖种

（请勾选）

□A：陕西省自然科学奖□B：陕西省技术发明奖□C：陕西省科学技术进步奖□D：陕西省国际科学技术合作奖

项目（人选）简介（不超过300字）

提名专家签名

声明：本人遵守《陕西省科学技术奖励办法》及其实施细则、《陕西省科学技术奖励制度改革方案》及本年度省科学技术奖提名通知的有关规定，同意在项目公示时公布个人相关信息（姓名、工作单位、学科专业及提名意见等），本年度不再作为陕西省科学技术奖的完成人，该项目是本人本年度唯一提名项目。

提名专家签名：

年月日

说明：（1）提名专家类型（请填数字）：1.国家最高科技奖获奖人；2.中科院院士；3.工程院院士；4.2012年（含）以来国家科技奖一等奖第一完成人；5.陕西省最高科学技术奖（科学技术最高成就奖、基础研究重大贡献奖）获奖人；6.2012年（含）以来国家科技奖二等奖第一完成人；7.2017年（含）以来省科学技术奖一等奖第一完成人；8.2017年（含）以来省科学技术奖二等奖第一完成人。（2）项目联系人：“学科”填写项目所在的学科，“类型”一般填写“项目完成人”或“科研管理人员”。（3）责任提名专家请将本表发送至：***@，电邮及附件标题为“提名专家姓名+奖种+奖等”。