全国创新争先奖提名书-模版（提名科技工作者团队用）.docVIP

附件2

样表

样表

全国创新争先奖提名书

（提名科技工作者团队用）

候选团队：

团队负责人：

依托单位：

提名单位：

提名领域：

￡面向世界科技前沿

￡面向经济主战场

￡面向国家重大需求

￡面向人民生命健康

￡社会服务

填报日期：

年月日

人力资源社会保障部

制

中国科协

科技部

国务院国资委

一、基本信息

团队名称

学科

团队人数

依托项目

名称

来源

依

托

单

位

单位名称

主管部门

法定

代表人

行政区划

单位地址

依托单位性质

￡政府机关□高等院校□科研院所□其他事业单位

□国有企业□民营企业□外资企业□其他

联系人

手机

传真

电子邮箱

电话

团

队

负

责

人

姓名

性别

国籍

民族

出生日期

政治面貌

工作单位及职务

行政级别

最高学历

最高学位

专业技术职务

证件号码

证件类型

通讯地址

邮编

电话

手机

电子邮箱

提名领域

￡面向世界科技前沿

□理科□工科□农科□交叉□其他

□面向经济主战场

□成果转化□创新创业□其他

□面向国家重大需求

□重大工程□重大装备□“卡脖子”关键技术

□重大发明创造□其他

□面向人民生命健康

□生命科学￡临床医学□基础医学□中医药

□其他

□社会服务

□科学普及□科技决策□国际民间科技人文交流与合作□科技志愿服务（含“三长”）□其他

二、创新价值、能力、贡献摘要

应准确、客观、凝练地填写候选团队在相关领域的业绩和主要贡献摘要，限500字以内。其中：

1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要贡献的摘要。

2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作中的业绩和主要贡献的摘要。

3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献的摘要。

4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中的业绩和主要贡献的摘要。

5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志愿服务等工作中的业绩和主要贡献的摘要。

三、创新价值、能力、贡献

本栏目是评价候选团队的重要依据，应详实、准确、客观地填写候选团队在相关领域的业绩和主要贡献，限2000字以内。其中：

1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要贡献要。

2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作中的业绩和主要贡献。

3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献。

4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中的业绩和主要贡献。

5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志愿服务等工作中的业绩和主要贡献。

四、候选团队声明

1.团队负责人声明

本人代表团队同意提名，并承诺提名材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。

（签字）

年月日

2.团队主要成员签字（15人以内，不含团队负责人）

序号

姓名

出生年月

学历/学位

职务/职称

学科

签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

五、候选团队依托单位意见

（由候选团队依托单位对候选团队政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选团队《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。高等院校请加盖学校公章，不能使用院系公章代替。）

候选团队依托单位负责人签字：

候选团队依托单位盖章

年月日

六、提名单位意见

（对候选团队成就、贡献和学风道德的评价，限300字以内）

提名单位负责人签字：

提名单位盖章

年月日

七、审批意见

同意授予全国创新争先奖牌。

人力资源社会保障部

（盖章）

年月日

中国科协

（盖章）

年月日

科技部

（盖章）

年月日

国务院国资委

（盖章）

年月日