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样表附件1
样表
全国创新争先奖提名书
（提名科技工作者个人用）
候选人：
所在单位：
提名单位：
提名领域：
￡面向世界科技前沿
￡面向经济主战场
￡面向国家重大需求
￡面向人民生命健康
￡社会服务
填报日期：
年月日
人力资源社会保障部
制
中国科协
科技部
国务院国资委
一、基本信息
推
荐
人
选
姓名
性别
照片
出生日期
民族
国籍
政治面貌
最高学历
最高学位
行政级别
专业技术
职务
所属一级学科
所属二级学科
证件类型
证件号码
工作单位及职务
工作单位
行政区划
工作单位
性质
￡政府机关□高等院校□科研院所￡其他事业单位
□国有企业□民营企业□外资企业□其他
办公电话
手机
电子邮箱
通讯地址
邮编
联系人
办公电话
手机
电子邮箱
通讯地址
邮编
提名领域
￡面向世界科技前沿
￡理科￡工科￡农科￡交叉￡其他
￡面向经济主战场
￡成果转化￡创新创业￡其他
￡面向国家重大需求
□重大工程￡重大装备□“卡脖子”关键技术□重大发明创造￡其他
￡面向人民生命健康
￡生命科学￡临床医学￡基础医学￡中医药￡其他
￡社会服务
￡科学普及￡科技决策￡国际民间科技人文交流与合作￡科技志愿服务（含“三长”）￡其他
二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）
起止年月
校（院）及系名称
专业
学位
三、主要工作经历（6项以内）
起止年月
工作单位
职务/职称
四、创新价值、能力、贡献摘要
应准确、客观、凝练地填写在相关领域的业绩和主要贡献摘要，限500字以内。其中：
1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要贡献的摘要。
2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作中的业绩和主要贡献的摘要。
3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献的摘要。
4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中的业绩和主要贡献的摘要。
5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志愿服务等工作中的业绩和主要贡献的摘要。
6.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。
五、创新价值、能力、贡献
本栏目是评价候选人的重要依据，应详实、准确、客观地填写在相关领域的业绩和主要贡献，限2000字以内。其中：
1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要贡献要。
2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作中的业绩和主要贡献。
3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献。
4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中的业绩和主要贡献。
5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志愿服务等工作中的业绩和主要贡献。
6.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。
六、代表性成果（对应创新价值、能力、贡献有关内容，填写代表性成果，不得简单罗列。主要代表性成果中各类别以及代表性案例合计不得超过5项。以下表格仅供参考，具体以系统填报为准）
（一）主要代表性成果
序号
类别
名称
时间
排名
本人主要贡献
（限100字）
备注
1
论文
其中，提名面向世界科技前沿领域的候选人至少填写1篇国内科技期刊论文。
2
著作
3
咨询报告
4
专利
5
标准
6
软件著作权
7
科技成果
转化情况
8.
工程技术
成果
（二）代表性案例
鼓励提供优秀临床、中医药、科研仪器设备研发等相关领域的一项代表性的案例。限2000字以内。其他领域可根据实际提供。（详见系统填写模板）
（三）科技成果应用情况或技术推广情况
（技术实践、普及推广、科技志愿服务，请附有关证明材料）
（四）其他代表性成果
可提供除上述类别之外，您认为能代表在相关领域内取得成果的有关材料。
请在系统其他代表性成果附件上传。
七、重大项目情况（5项以内）
序号
承担时间
项目名称（排名）
本人主要贡献
（限100字）
八、重要组织任职情况（5项以内）
起止年月
组织名称
所担任职务
九、重要奖项情况（5项以内）
序号
获奖时间
奖项名称
奖励等级（排名）
本人主要贡献
（限100字）
十、候选人个人声明
本人接受提名，承诺提名材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。
候选人签名
年月日
十一、候选人所在单位意见
（由候选人所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，
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