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医疗转诊合作协议

甲方:**市妇幼保健院

乙方:**市妇幼保健院（**市儿童医院）

因**市妇幼保健院（以下简称甲方)的房屋、人员、设施等方面条件有限，不能满足相关病人的诊治，为维护医患双方的合法权益、保障医疗安全，按照医院评审的有关精神和要求，与**市妇幼保健院（**市儿童医院）(以下简称乙方)友好协商，在相互信任、相互尊重和互惠互利的原则基础上，建立转诊合作关系。现签订协议如下:

甲方责任:

1.甲方医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往乙方，帮助患者减少医疗开支。

2.甲方上转病人时填写《双向转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。

3.危急重症患者上转时，甲方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。

4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。

5.遇有传染病，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。

6.遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至乙方，不得索取任何额外费用。

7.对上级医院转回进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。二、乙方责任:

1.设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量

2.对甲方转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。

3.对甲方转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对甲方转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查。

4.对甲方提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难杂症。

5.将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册发至甲方医生手中，方便甲方进行转诊。

6.对甲方提供技术支持，帮助解决技术难题，患者前往医院困难的情况下甲方可按要求留取标本送往乙方进行检验

7.对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回甲方，下转病人时，填写《双向转诊单》，向甲方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回甲方后续的治疗、康复方案及诊治医生名联系方式等材料，加盖公章或诊断专用章后转回甲方，进行下一步的康复治疗。

未尽事宜随时通过双方协商解决

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫健委保留一份

本协议有效期:年月日至年月日

附件:双向转诊单

双向转诊单(上转)

存根

(机构名称):

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

科室接诊医生

转诊医生(签字):

年月日

双向转诊单(转出)

(机构名称):

现有患者性别年龄

因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象:

主要现病史(转出原因):

主要既往史:

治疗经过:

转诊医生签字:

联系电话:(机构名称)

年月日