实习护士输液换错液体不良事件评析.pptVIP

实习护士换错液体不良事件评析产科杨冲1精选2021版课件

不良事件经过实习护士误将次日液体为当日更换液体输入后患者发现错误错误结果两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量2精选2021版课件

不良事件后果患者引起精神紧张，沟通后缓解满意责任护士道歉。产妇正常出院，对科室满意定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)3精选2021版课件

主要原因护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼。工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对制度。（反问式核查）护士/护士长巡视不到位4精选2021版课件

主要措施选择高素质的启蒙者带教老师，严格实习生带教及培训严格落实核心制度关键环节，比如更换液体反问式核查五常法管理，比如：配置液体固定顺序、位置放置护士长、护士落实巡视质量高危时段护理管控图片5精选2021版课件

统计产科历年实习护士发生护理差错缺陷情况本科学历(0件），大专学历(1件)。---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。未严格执行三查七对与自信独立做事----------------被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验,操作熟练度有所提高,带教老师