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信用修复申请书

编号:

申请单位

统一社会信用代码

申请日期

联系人

联系电话

通讯地址

行政处罚文号

失信事实及

处罚结论

整改情况

（可附页）

信用承诺

本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，否则本人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用基础数据库中记录。

法定代表人签字：（盖章）

备注

注:1.本表由信用主体填写，报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实。

企业或个体工商户提出申请时，应提交加盖公章的统一社会信用代码证复

印件和经办人身份证复印件。

本表一式三份，分别由信用主体、行政处罚决定单位、市政府信用办留存。

信用修复决定书

编号：

信用修复申请人信息

单位名称

盖章：

统一社会信用代码

联系人姓名

联系电话

地址

行政处罚文号

失信事实及

处罚结论

行政处罚部门意见

部门（单位）名称

经办人姓名

联系电话

所属业务科室

办理日期

整改审查情况

主管领导签字： 日期：

处罚类型

口一般行政处罚

口严重失信行为

修复决定

□同意信用修复，立即停止相关惩戒

□同意信用修复，立即停止信息公示

□同意信用修复，该记录使用有效期缩短至：年月曰

口不同意信用修复。

决定日期： 单位盖章：

审核

审核人： 审核时间：

注：（一）不可修;

1.在最短公示］

复的行政处罚信息范围：

期三个月内的行政处罚信息；

属于严重失信行为的行政处罚信息。根据《国家