特殊学生排查.docVIP

2019年下学期学生特殊情况登记表（监护人填写）

班级：班主任：联系电话：

学生姓名

性别

出生

年月

年月日

家庭住址

父亲姓名

电话

母亲姓名

电话

其他监护人

电话

是否动过手术

是（）否（）

何时、何地因何原因手术

特异体质情况：特异体质是指身体主要器官有疾病或其他特殊情况，比如：心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病

医生嘱咐事项和需要学校注意的事项

心理、性格等情况

需要注意事项

家庭是否特别困难

是（）否（）

需要注意事项

家庭成员关系情况(单亲/离异/再婚/孤儿)

需要注意事项

是否留守学生

是（）否（）

需要注意事项

其他特殊情况

需要注意事项

监护人签字：

时间：年月日

致家长的一封信?

尊敬的各位家长：?

您好，根据《湖南省学校学生人身伤害事故预防和处理条例》的有关规定，也为了加强对特异（包括过敏）体质和其他特殊情况学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要的校园安全事故，学校决定对全体在校学生的身体健康、心理健康状况和其他特殊情况进行一次调查摸底，希各位家长认真配合学校做好相关调查工作。