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糖尿病患者的围手术期护理

普外科围手术期诊治原则普外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理糖尿病患者的护理管理目录

围手术期的定义指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。?时间：约在术前5～7天至术后7～15天。

糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要

手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素–应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高–全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降–应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强

手术对血糖控制的影响合成代谢分解代谢代谢平衡胰岛素胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡血糖↑酮体↑

血糖控制不佳对病人的影响心、肺、肾功能损害或损害加重酮症酸中毒高渗昏迷其它感染切口感染切口愈合延迟或不愈合?肺部感染?泌尿系感染?消化系感染?压疮?菌群失调?二重感染等

血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。

糖尿病患者的手术治疗原则安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化

糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变

术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量

术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量

老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l

目录外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理

术后监测小型手术患者：–监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：–监测血糖（每2～4小时监测一次）–监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）–监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2019:323.

输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相当于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例

饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 ～ 1255kJ (214～279 kcal ) 的能量

血糖管理小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmol／L，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标

血糖管理大中型手术：注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。

血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量

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