药品不良反应报告表(空白表).docVIP

药品不良反应/事件报告表

首次报告□跟踪报告□编码：

报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构?经营企业□生产企业□个人□其他□

患者姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日

或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称：菏泽市立医院

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□无□不详□

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

药品

批准文号

商品名称

通用名称

（含剂型）

生产厂家

生产批号

用法用量

（次剂量、途径、日次数）

用药起止时间

用药原因

怀疑药品

并用药

品

不良反应/事件名称：

不良反应/事件发生时间：

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：年月日

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用?

对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□

关联性评价

报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

报告人信息

联系电话：

职业：医生□药师□护士□其他□

电子邮箱：

签名：

报告单位信息

单位名称：菏泽市立医院

联系人：

电话：

报告日期：年月日

生产企业请

填写信息来源

医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□

备注

不良反应过程描述：

3个时间3个项目和2个尽可能

3个时间：

不良反应发生的时间；

采取措施干预不良反应的时间；

不良反应终结的时间（好转、缓解、消失）。

3个项目：

第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；

药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；

发生药品不良反应后采取的干预措施结果。

2个尽可能：

不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；

与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。

严重不良反应过程描述套用格式：

患者因何病入院，何原因何时给予何药物（包括并用药）如何治疗，何时出现何不良反应(包括症状，体征，相关检查)，何时采取何种措施，何时病情发生何变化（症状，体征，相关检查）及采取何种治疗措施，何时不良反应治愈或好转。

一般不良反应过程描述套用格式：

患者因何病入院，何原因何时给予何药物（包括并用药）如何治疗，何时出现何不良反应(包括症状，体征，相关检查)，何时采取何种措施，何时不良反应治愈或好转。

要求：

相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、体征、治疗措施、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。