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药房调剂差错防范培训记录

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药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生的原因是多因素的，如知识缺乏、为规范、集中、系统

的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、政管人员、药品制造

商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。药品调剂差错及防范措施分析如下。

调剂差错的原因分析

调剂差错的原因有多种，如药品名称对或规格、 数符及医师处方错误，药师把关严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用写法、解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错但会

给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高重视。药剂人员加强处方管，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。

处方中部分药名混淆

颜色相似

在同规格注射液中，参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、酸庆大霉素等很容混杂，所以发类似药品时务必

打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数。护士在领取药品时应认真核对，配药时应再次

审核，防止差错发生。

包装相似

由于外观包装，或一个厂的系产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。

有的药品包装具有特殊性

如：白内停滴眼剂、平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就懂将药物溶于滴眼液中，只用含药物的溶剂滴眼，这样既达到局部用药的目的，又无治疗作用。

有特殊用法的药物需特别说明

如：高锰酸钾的水溶液浓过高会烧伤黏膜， 它用于坐浴的有效浓是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。

电脑划价有误

划价员对药物的通用名、商品名解掌握够， 或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，

在临床实践中，应多掌握药学方面的知识，及时与药师沟通。

部分医师处方书写潦草规范

调剂人员辨认出错，如： 参片、 甘草片、阿莫西、 阿司匹等。调剂人员在审核时应注意处方药品与临床诊断是否相符，及时与开方医师沟通印证。

用法、用交代清造成患者误用

如：胃肠动药吗叮啉应饭前服用；治疗消化性溃疡病的奥美唑应在晨起吞服，或早晚两次服用，奥美唑与果胶铋同时服用时应分开时间；思密达与其他药品合用应间隔4h；在常用的药中，需

在饭前30min服用的药物为磺脲类药物如格齐特Ⅱ(达美康)、格美脲、格吡嗪；为克服胃肠道反应双胍类药物可在进餐时或饭后

卡波 (拜唐苹)；饭前5min～20min服用的是瑞格 (诺和龙)；空腹或饭中是罗格酮 (文迪雅)。否则，一方面达到应有的效

果，另一方面，又可能造成低血的发生。

效期药品定期检查、登记、上报、处工作到位，有个别品种有到期、过期现象。

药品摆放合

处方与非处方、内服与外用未彻底分开，混淆品，挥发污染品，燃品未妥善放置，造成差错隐患。

工作程到位，简单粗放

特别是未严格复核，引发差错事故。对个别同类药品认知清，

引发开方、发放、使用错误。

个人因素

调剂人员品各异、学历层次参差齐、工作习惯、 态端正，有些人对本专业业务，注意集中，状态佳、超负荷运

转，引发差错事故。

预防调剂差错的措施

潜在差错的处

潜在差错是在处方、调配给药中的一种错误，在具体实施给药前已经被其他医务人员或患者发现，并通过干预得以正的。 潜在的差错应该与已经发生的差错(已经影响患者的差错)区别处。发现潜在的差错应该是医院常规质提高工作的一个组成部分，处方、调剂、给药的组织系统应该被设计成尽可能地减少差错；应该常性回顾并登记潜在的差错，使得人们能够在差错发生之前重视药物使用系统中存在的薄弱环节，有助于加强多方面的检查。

建各机构和部门防止药品差错的相应政策和规程

应该包括药学、医学、护、风险管、法顾问和政机构管多个部门。

建药事管委员会审查制

负责药品发放差错数据的收集和评估。审查小组应该调查差错的原因及制订减少差错的计划方案。

重视各类人才的引进、培养

在人才的选择、培训、管和评估方面制订相应的制和标准。所制

订的政策或规程应该确保合的工作负荷和工作时间，尽避免超负荷工作或加班。

营造和谐有序、相对独的内部工作环境， 消除潜在的差错根源

(如频繁地被打扰)。

明确医院内药物的处方、调剂和给药专业人员的名单及其职责范围，医疗文书中的任何改动应该及时通知护人员。 被改正的正确的记录应被视为潜在的差错，应确保及时正错误， 防止差错出现的患