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病重（病危）患者护理记录书写与管理规范

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目录

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病重（病危）患者护理记录管理规范

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病重（病危）患者护理记录书写规范

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04

病重（病危）患者护理记录的审核与监督

05

病重（病危）患者护理记录的改进与完善

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01

病重（病危）患者护理记录书写规范

02

书写内容

患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、病历号等

护理效果：包括治疗效果、病情变化、康复情况等

病情描述：包括主要症状、体征、诊断等

护理记录时间：记录护理操作的时间、频率、持续时间等

护理措施：包括治疗方案、护理计划、护理评估等

护理人员签名：记录护理人员的姓名、职称等信息

书写格式

记录时间：记录时间应准确，格式为年/月/日/时/分

签名：记录者签名，确保记录的真实性和准确性

护理评估：对护理效果进行评估，包括效果、满意度等

患者信息：包括姓名、性别、年龄、病历号等

病情变化：详细记录病情变化，包括生命体征、意识状态等

护理措施：详细记录护理措施，包括药物、治疗、护理等

书写要求

记录格式：采用统一的记录格式，便于查阅和交流

记录签字：记录完成后，护理人员需签字确认，确保记录的真实性和准确性

记录时间：准确记录患者病情变化和护理措施的时间

记录内容：详细记录患者的病情、生命体征、治疗措施、护理措施等

书写时间

病重（病危）患者护理记录应在患者病情发生变化时及时书写。

护理记录应在患者入院、出院、转科、手术、抢救等关键时间点进行书写。

护理记录应在患者接受特殊治疗、使用特殊药物、发生不良反应等情况下进行书写。

护理记录应在患者死亡、发生医疗纠纷等情况下进行书写。

病重（病危）患者护理记录管理规范

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存储管理

记录应定期备份，防止意外丢失。

记录应由专人负责管理，确保记录的完整性和准确性。

病重（病危）患者护理记录应存储在安全、可靠的地方，防止丢失、损坏或泄露。

记录应按照时间顺序排列，便于查找和检索。

查阅管理

查阅权限：医护人员、患者家属等有权查阅护理记录

查阅方式：通过医院信息系统、纸质档案等方式查阅

查阅时间：工作日内，具体时间由医院规定

查阅记录：查阅人员需在查阅记录本上登记姓名、查阅时间、查阅内容等信息

保密管理

病重（病危）患者护理记录属于医疗机密，应严格保密

护理记录应存放在安全的地方，防止丢失、损坏或泄露

护理记录仅供医护人员查阅，不得向无关人员透露

护理记录在患者出院或死亡后，应按照规定进行归档和销毁

更新管理

护理记录更新后，应及时通知相关医护人员，确保信息的共享和沟通。

护理记录应及时更新，确保信息的准确性和及时性。

护理记录应由护士或医生根据患者的病情变化及时更新。

护理记录更新过程中，应遵循相关法律法规和医疗规范，确保记录的合法性和合规性。

病重（病危）患者护理记录的审核与监督

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审核内容

审核护理记录的签名和日期

审核护理记录的完整性和准确性

审核护理记录的及时性和规范性

审核护理记录的保存和保密性

审核方式

定期检查：定期对护理记录进行审核，确保记录的准确性和完整性

随机抽查：随机抽取护理记录进行审核，确保记录的真实性和及时性

交叉审核：由不同级别的医护人员对护理记录进行审核，确保记录的全面性和客观性

反馈机制：对审核中发现的问题进行反馈，并提出改进措施，确保护理记录的持续改进

审核人员

审核人员应具备相关专业知识和技能

审核人员应对护理记录进行定期和不定期的检查

审核人员应对护理记录的完整性、准确性和及时性进行审核

审核人员应对护理记录的保存和保密进行监督

审核频率

每日审核：护士长或指定人员对病重（病危）患者护理记录进行每日审核

每周审核：护理部主任或指定人员对病重（病危）患者护理记录进行每周审核

每月审核：医院质量管理部门或指定人员对病重（病危）患者护理记录进行每月审核

每年审核：医院管理层或指定人员对病重（病危）患者护理记录进行每年审核

病重（病危）患者护理记录的改进与完善

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改进措施

加强护理记录的规范性，确保记录的准确性和完整性

采用电子化护理记录系统，提高记录效率和便捷性

加强护理人员的培训，提高护理记录的质量和水平

定期对护理记录进行审查和评估，确保记录的真实性和有效性

完善计划

制定详细的护理记录标准和规范

定期对护理记录进行审查和评估，发现问题及时改进和完善

采用电子化护理记录系统，提高护理记录的效率和便捷性

加强护理人员的培训和考核，提高护理记录的质量和准确性

培训计划

培训目标：提高护理记录书写质量，确保病重（病危）患者护理记录的准确性和完整性

培训对象：护士、医生及其他医疗工作人员

培训内容：a.病重（病危）患者护理记录的重要性和规范要求b.护理记录书写的技巧和方法c.护理记录书写的常见问题和解决方法d.护理记录书写的法律风险