病历书写规范和核心制度护理课件.pptxVIP

病历书写规范和核心制度护理课件

病历书写规范

核心制度护理

病历书写与核心制度的关联

病历书写规范与核心制度的案例分析

总结与展望

contents

目

录

01

病历书写规范

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写包括

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

病历书写应当按照规定的内容采集真实信息，包括

患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻状况、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断及鉴别诊断等。

病历书写应当按照规定的内容转抄相关信息，包括

门（急）诊诊断证明书、入院证、死亡证明书、出院记录等。

病历书写应当使用中文和医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写应当按照规定的内容采集真实信息，包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人