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一例肩袖损伤患者

围手术期的护理查房

宋丹

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什么是肩袖？

肩袖是机体肩部运动中非常重要的结构，是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成。起于肩胛骨、附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，与关节囊紧密相连。起着维持肩关节稳定和协助肩关节活动的作用，当肩袖损伤时这一功能将减弱或丧失。

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生物力学

肩袖的主要功能

维持肩关节稳定

保证肩关节运动

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主动活动度（ROM）检查

前屈-上举180°

后伸60°

外展-上举180°

内收50°

外旋（中立位）45°

内旋（中立位）90°

水平前屈135°

水平后伸45°

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后伸

前屈上举

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内旋

外旋

水平前屈

水平后伸

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YOUR

CONTENTS

02

YOUR

CONTENTS

血运学说

退变学说

03

YOUR

CONTENTS

04

YOUR

CONTENTS

撞击学说

创伤学说

病因

退变学说

撞击学说

创伤学说

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MRI检查

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外伤史

疼痛与压痛

功能障碍

肌肉萎缩

关节继发性挛缩

临床表现与体征

特殊体征

外伤史

疼痛与压痛

功能障碍

肌肉萎缩

关节继发性挛缩

特殊体征

外伤史

疼痛与压痛

功能障碍

肌肉萎缩

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(1)疼痛弧：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

特殊体征

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（2）Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。

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（3）Hawkins征（Hawkinstest），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击「喙肩弓」。

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（4）空杯试验（Jobtest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。

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（5）外旋抗阻试验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。阳性不能抵抗阻力提示冈下肌、小圆肌损伤。

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（6）抬离试验（Liftofftest），患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。

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麻醉方式：全麻

手术体位：侧卧位

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手术操作示意图

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手术并发症：

1.脑组织低灌注损伤：脑梗

2.伤口出血、臂丛神经牵拉损伤

3.术后持续疼痛

4.术后肩关节功能障碍

5.术后肩袖再次撕裂

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一、评估

病例

全身评估

101床，邓某，女，66岁，141043，退休职工。患者自诉5年前无明显诱因的出现右肩关节疼痛、无力，逐渐加重，曾行针灸等治疗，稍有改善;半年前右肩关节疼痛、无力加重，今来我院门诊求治。患者平素身体健康情况一般，既往有高血压病史，自服药物控制，控制情况不详。1999年曾行“甲状腺腺瘤、囊肿手术”，否认输血史、药物过敏史及其它手术史。

专科评估

右肩部外观稍萎缩，右肩关节环周压痛，夜间疼痛尤甚，根据“疼痛面部表情评分量表”进行评分，患者的疼痛程度为6分，右肩关节外展及上举角度无明显受限，疼痛弧阳性，空杯试验阳性（冈上肌），外旋抗阻试验弱阳性（冈下肌、小圆肌），抬离试验阳性（肩胛下肌），肩峰撞击实验阳性;右上肢皮肤感觉可，末梢血运可，余肢体未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。

心理社会支持评估

患者家庭经济一般，上有老，下有小，独自住院治疗，无家属照看;初中文化，对疾病相关知识了解欠缺，对住院环境感到陌生，对自身病情及手术预后感到焦虑、担忧。

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查体

日常生活活动