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2017 年护理不良事件总结分析

一、2017 年护理不良事件上报情况

1、本年度共上报护理不良事件 9例，事件类型及图示如下

2、上报不良事件科室分布

3、上报的 9例不良事件中，共涉及护士 10人，层级比例

如下

二、发生不良事件原因分析

（一）医嘱执行错误鱼骨图分析

护士 医生

思维定式

未严格执行制度

未澄清模糊医嘱

违规开具医嘱

医嘱执行错

误

缺乏有效沟通

宣教不到位

方法

（二）护理投诉鱼骨图分析

护士 患者

宣教不到位

态度不佳

输液室无呼叫系统

门诊无护士站标识

知识缺乏

护理投诉

环境

工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

上报的不良事件涉及的10 名护士中，N2以上层级护士

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竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未