原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
客户膳食营养与健康调查与评估问卷
个人基本信息：
姓名：性别：出生日期：
单位：职业：学历：信仰：
所在城市：
手机：其他联系方式：
优先考虑何种联络方式：电话□网络□方便联络的时间：
身高：cm体重：Kg腰围：cm臀围：cm腰臀比：
现病史：体检报告：有□无□
高血压：无□有□血压(mmHg):收缩压：mmHg舒张压：mmHg
服药无□有□服药情况(年份,药名,用量)
高血脂：无□有□甘油三脂(mmol/L)：血胆固醇(mmol/L)：
高密度脂蛋白：低□高□低密度脂蛋白：低□高□其它：
服药无□有□服药情况(年份,药名,用量)
糖尿病：无□有□空腹血糖(mmol/L)：服药：无□有□服药情况(年份,药名,用量)
痛风：无□有□尿酸(umol/L)：发作情况：服药：无□有□
脂肪肝：无□有□度服药：无□有□服药情况(年份,药名,用量)
其他病史：
便秘□肠炎□胆囊切除□肝肾功能不全□甲减□有过敏史□胆结石□胃炎□打鼾□
动脉粥样硬化□多囊卵巢综合征（女性）□其他
请对以上症状进行描述
其他内分泌疾病：有□无□生理周期是否正常（女性）
家族疾病史：肥胖症□高血压□高血脂□高血糖□其他
生活习惯：
您晚间睡眠作息时间：-时长：小时午休：小时餐后犯困：否□是□
睡眠质量：高□中□低□工作强度：高□中□低□家务劳动：多□中等□少□
运动习惯：有□无□次/周分钟/次
运动方式：健身□游泳□球类□跑步□登山□自行车□其他
饮食习惯：
您喜欢以下食物吗？（多选）：冰激凌□糖果□果脯□薯条□米面制品□肉类□禽蛋□
鱼虾类□贝类□豆类□蔬菜□水果□奶类□坚果□西式快餐□其他
您常用的早餐搭配：粥□粉/面□面包/馒头□燕麦□豆浆□牛奶□鸡蛋□其它
早餐：按时吃（天/周）不按时（天/周）在家吃（天/周）在外吃（天/周）时间：
午餐：按时吃（天/周）不按时（天/周）在家吃（天/周）在外吃（天/周）时间：
晚餐：按时吃（天/周）不按时（天/周）在家吃（天/周）在外吃（天/周）时间：
口味偏好：清淡□甜□咸□辣□油□酸□腌制/罐头食品□
谷类：主要选用大米□精面粉□糙米□小米□荞麦□其他
文档评论（0）