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压力性损伤上报单（院内发生）

上报科室：

上报时间:

年月

日

上报人：

病人一般资料：

1.姓名：

病案号：

—

2.性别：口男□

女

3.年龄：口新生儿

□1-6月

□7-12月

□1-6岁

□7-12岁 口13-18岁

□19-64岁

□65岁以上

口无法确定

4.诊断：

5.护理级别：匚

］特级

□I级

□II级

□ill级

6.文化程度：

口文盲

口小学

口初中

口高中□大专□本科及以上

7.主要照顾者:

口家属

□护工

口无陪护

□其他

8.入病区时是否进行压力性损伤：

口是 □否

入病区时压力性损伤Braden评估分数：

入病区时压力性损伤风险评估级别：口低危□中危□高危□极高危

压力性损伤发生前患者自我照顾能力：口自理 □部分依赖 □完全依赖

压力性损伤发生时情况:

发生时间：年—月—日时

最近1次压力性损伤风险评估距离发现时间：口小于24小时口1天口2天口3天口4天

口5天口6天 口1周 口1周前□不确定□未评估

最近1次压力性损伤风险评估分数：

最近1次压力性损伤风险评估级别：口低危□中危□高危□极高危

是否申报难免压力性损伤：口是□否

17.事件发生当班护士职称：口护士□护师□主管护师□副主任护师

当事人工作年限 —当事人班次

压力性损伤部位分期：

18.部位一：发生日期：年月日