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《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》2023重点解读

药物干预

一、西药干预

1.控制危险因素

（1）高血压

老年人高血压的治疗应充分考虑基础疾病的影响，首选长效、稳定、肝肾损害

小的降压药。老年患者降压范围应根据个体全身情况适当调节，高龄患者可考

虑控制在150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下（B1：证据质量B，

推荐强度1），降压药选用钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂（A1：

证据质量A，推荐强度1）。

（2）高血糖

高达60%~70%缺血性脑卒中患者合并糖耐量异常或糖尿病，具体的血糖控制

指标和治疗目标需要综合考虑到患者年龄、是否合并大血管疾病、生活方式及

疾病管理的能力，尤其要特别注意严格防范老年人低血糖事件发生（C1：证据

质量C，推荐强度1）。一般老年糖尿病糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值范

围在7.0%~8.5%（C2：证据质量C，推荐强度1）。在降血糖药物选择方

面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例

如二甲双胍、吡格列酮及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等（C1）。

（3）高血脂

缺血性脑卒中高脂血症患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜1.8

mmol/L（即70mg/dL）或者至少降低50%（A1）。如基线LDL-C已达到该

目标值，仍需要使LDL-C进一步降低30%。根据患者血脂调整的目标及机体

耐受情况，如血脂未达标，可加用依折麦布联合应用。如果使用最大耐受剂量

的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，或者使用他汀类药物

出现不良反应不能耐受，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）

抑制剂是合理的，但长期（＞3年）使用的安全性尚未确定（C2）。

2.抗栓治疗

（1）抗血小板治疗

对于非心源性缺血性脑卒中患者，抗血小板治疗能显著降低再发血管

事件的风险（A1）。目前普遍单用阿司匹林（100mg/次，1次/d）

或氯吡格雷（75mg/次，1次/d）作为缺血性脑卒中长期二级预防用

药。最近研究发现大多数亚洲患者在遗传上不具备将氯吡格雷转化为

其活性代谢物的能力，因携带CYP2C19功能缺失，此类患者可选用替

格瑞洛（90mg/次，2次/d）。西洛他唑（100mg/次，2次/d）也

可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物。

对于服用阿司匹林后有严重胃肠道反应、胃溃疡或阿司匹林过敏、抵抗

的缺血性脑卒中患者，使用吲哚布芬（100mg/次，2次/d）是可行的

（C1）。

对于老年患者，应评估胃肠道功能、肾功能及凝血功能等情况，个体化

地评价缺血和出血风险来选择药物及使用的剂量（B1）。

（2）抗凝治疗

对于心源性缺血性脑卒中患者，应采用抗凝治疗预防再发脑卒中和血

栓栓塞（A1）。

对于非瓣膜性心房颤动（简称“房颤”）的老年缺血性脑卒中患者，推

荐使用口服抗凝药物治疗，选择华法林或达比加群、利伐沙班（A1）。

选择华法林抗凝需定期监测国际标准化比值（INR）。建议非高龄老年

患者INR值维持在2.0~3.0，高龄或出血高危患者INR值维持在

1.6~2.5。对于HAS-BLED评分≥3分、高龄、肾功能不全（内生肌酐清

除率30~50ml/min）的患者，可选择低剂量使用非维生素K拮抗剂口

服抗凝药（NOAC）治疗。合并机械瓣膜置换术以及中重度二尖瓣狭窄

的房颤患者为NOAC明确禁忌证，需使用华法林抗凝。

对缺血性脑卒中风险高同时伴有出血风险的患者，