艺德幼儿健康证明.doc

艺德幼儿园幼儿返园健康卡

本人姓名

班级

性别

家长姓名

联系电话

家庭成员岗位

家庭住址

幼儿返园前

14天身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：

幼儿返园前每天体温测试情况

8.14

8.15

8.16

8.17

8.18

8.19

8.20

8.21

8.22

8.23

8.24

8.25

8.26

8.27

8.28

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：

幼儿及家庭成员假期是否去过疫情高发区

是（）否（）

幼儿及家庭成员是否接触过疫情高发区人员

是（）否（）

幼儿及家庭成员是否与确诊病例或疑似病例有接触

是（）否（）

幼儿及家庭成员是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是（）否（）

1.本人及共同生活居住人员近期未去过疫情中高风险地区，未接触过疑似或确诊新冠肺炎人员；

2.本人在新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间未离开过土右旗且无症状；

3.本人外出已返回土右旗并满足医学观察期且无症状；

4.本人保证此档案包含的信息内容全部属实，绝无虚假；

5.如本人因主观原因瞒报、谎报自己及共同生活居住人员已感染疫情、已接触疫情感染病患或疑似病患的，造成一切后果由我本人承担。

家长签字：

若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件

已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）

当地社区签字（盖章）：

年月日