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口腔颌面外科病史记录

一、 住院病历内容应该包括病案首页（病历首页）、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

延伸：一般应该还有术前讨论记录（三、四级手术）、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术护理记录单、术后小结、手术记录、麻醉记录、患者授权委托书等。

二、 入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划（大多数医院治疗计划并不在入院记录里面，而是在首次病程记录内）、签名等内容。入院记录应于患者入院后24h内完成；二十四小时内入、出院记录应于患者出院后24h内完成；二十四小时内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成（记忆方法：都是要在24h内完成，一个是在入院后，一个是在出院后，一个是在死亡后）。

1.在临床问诊的过程中，为了避免遗漏项目我们一般要养成自己的问诊习惯，比如说，首先和病人聊聊家常，问一下患者的姓名、年龄、是哪里人，是否婚配，是做什么的（一般项目、婚育史），然后切入正题，问这次来院主要是因为什么症状，这种症状有多久了（主诉），这种症状可能的诱发因素，病情的发展变化情况，是否逐渐加重，是否有何伴随症状，发病后是否吃过什么药，做过什么治疗，这些治疗结果如何，最后，病情是否影响了睡眠，

是否影响了饮食，或者引起了体重、大小便的变化（现病史。这

些问完后，再和患者聊聊其过去的健康状况，目前身体是否查出存在其他的疾病，是否对某些药物食物过敏（此项一旦遗漏，可能造成严重后果！），以及是否有过手术史、外伤史、输血史等（既往史）。最后查漏补缺，问问其是否有烟酒等嗜好（个人史），女性病人则专门问问月经史，以及家庭中父母、兄弟姐妹是否有类似疾病（家族史）。

体格检查：全身体格检查按常规进行，着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关内容，突出专科特点。专科检查一般遵循由外到内，由前至后，由浅入深的顺序。

三、病程记录

首次病程记录：包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，病例特点应在对患者的病史、体格检查及辅助检查进行全面分析、整理、归纳后得出，并由此提出初步诊断和鉴别诊断，并给出依据，最后再提出接下来具体的检查及治疗措施安排。首次病程记录应该在患者入院后8h内完成

日常病程记录：病危患者至少一天一次，病重患者至少两天一次，病情稳定患者至少三天一次，主治医师（这里不是指职称，而是该患者的手术主刀医师）查房记录应在患者入院后48小时内完成。记录内容包括患者的病情演变、疗效观察、重要辅助手段，手术经过及术后情况以及上级医师查房的诊断、分析和医嘱、经治医师本人对病情的估计、分析和建议。

四、 手术记录：由术者书写，术后24h内完成，记录内容包括一般项目（姓名、性别等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者，助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术情况按照手术步骤逐一描述：

切口部位、大小等；

手术主要步骤及发现；

术中患者情况，术中用药、输血、补液种类及量；

手术结束时的即时效果（对整复手术尤为重要）；

术后标本做病理切片、细菌培养等。

五、 门（急）诊病史记录：包括主诉、现病史、体格检查、实验室检查、初步诊断、处理意见、医师完整签名等。

复习思考题：

入院记录、再次或多次入院记录应于患者小时内完成，24

小时内入、出院记录应于患者小时内完成，24小时内入院

死亡记录应于患者小时内完成。

全身健康状况，如有无高血压、肺结核等情况应记入病史中的。

有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应记入。

食物或药物过敏史应记入。

配偶健康状况，有无子女等应记入。

首次病程记录应于患者入院小时内完成。

手术记录一般由书写，特殊情况下可由书写，但应

该有的签名。手术记录应在术后小时内完成。

参考答案：

入院后24出院后24死亡后24

既往史

个人史

既往史

婚育史

8

手术者（主刀医师）第一助手手术者（主刀医师）24