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建湖县人民医院

创建三级乙等综合医院实行方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级乙等综合医院是一个系统工程，是全面提高医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展规定，推动医院可连续发展，提高医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级乙等综合医院创建工程。为了保证创建工作有序、有力、有效推动，结合医院具体实际，制定创建三级乙等医院工程实行方案。

一、指导思想

以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，贯彻患者安全十大目的为重点，提高质量管理效果，保证医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目的任务

1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合乙等医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量连续改善。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达成同级医院水平，促进医院全面、协调、可连续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文献和新的三级综合医院评审标准和规定，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格贯彻工作责任制和目的责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全连续改善。医疗质量和医疗安全是评审的核心，连续改善是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床途径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，贯彻医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，保证医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范规定开展全员培训，规定每个医师纯熟掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达成4级以上水准。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充足运用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完毕一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，特别要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实行各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。涉及否决指标、准入指标以及业务和效益记录指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完毕各项任务指标。信息科做到各项记录指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据对的、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立创建三级医院领导小组

组长：王健

副组长：王强陈云琦赵龙王艳郭永兰张亚东郑爱东

成员：黄德勤张国斌张玉爱朱建华唐晓波孔祥旺

洪孔荣祁春雷陈俊钱德军钟国栋

领导小组下设办公室，负责三级医院创建的平常工作。

主任：黄德勤

副主任：周金才李梅

成员：沈玉兰何顺文

（二）成立检查督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

（一）质控组（对创建工作质量进行检查）

组?长：王健

成?员：王强陈云琦赵龙王艳郭永兰张亚东郑爱东

黄德勤