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口腔健康生活质量问卷调查
姓名［填空题］*
年龄［填空题］*
性别［单选题］*
。男
。女
民族［单选题］*
。汉族
。蒙古族
。其他
牙颌畸形类型［单选题］
。I
。11
。111
牙颌畸形程度［单选题］
。轻度
。重度
父亲是否存在牙颌畸形［单选题］*
。是
。否
母亲是否存在牙颌畸形［单选题］*
。是
。否
您是否有龋齿［单选题］*
。有
龋具体位置
。无
您是否患有其他口腔疾病（除龋齿、牙颌畸形以外）［单选题］*
。是
请填写具体疾病名称
。否
您在乳牙期是否患过龋齿［单选题］*
。是
。否
自觉牙齿咬合功能［单选题］*
。好
。一般
。差
您睡觉时是否会打鼾［单选题］*
。是
。否
。不清楚
您是否有语言障碍，例如口吃、吐字不清等［单选题］*
。是
。否
是否有慢性耳鼻喉疾病［单选题］*
。是
请填写具体疾病名称
。否
是否有慢性支气管肺部疾病［单选题］*
。是
请填写具体疾病名称
。否
17是否有胃肠疾病或消化不良的现象［单选题］*
。是
请填写具体疾病名称
。否
18.您吃饭习惯如何咀嚼食物［单选题］*
。右侧磨牙咀嚼
。左侧磨牙咀嚼
。两侧交替咀嚼
。早起刷牙
。晚睡前刷牙
。早起和晚睡前分别刷牙
。三餐后刷牙
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您口腔内是否曾出现过明显疼痛？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来？［单选题］*
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？［单选题］*
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？［单选题］*
。很经常
。经常
。有时
。很少
。无
我觉得闷闷不乐，情绪低沉［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得一天之中早晨最好［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
老是莫名地哭出来或觉得想哭［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我晚上睡眠不好［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我吃饭像平时一样多［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
感觉自己的体重在下降［单选题］*
。很少
。有时
。经常
我有便秘的烦恼［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得心跳比平时快了［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我无缘无故感到疲乏［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我的头脑跟平时一样清楚［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我做事情像平时一样不感到有什么困难［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我坐卧不安,难以保持平静［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我对未来感到有希望［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我比平时容易生气激动［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得做出决定是容易的事［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得自己是有用的人，别人需要我［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我的生活过得很有意义［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我认为如果我死了别人会生活得更好［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得比平常容易紧张或着急［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我无缘无故地感到害怕［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我容易心里烦乱或感到惊慌［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得我可能将要发疯［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我觉得一切都好，也不会发生什么不幸［单选题］*
。很少
。有时
。经常
。持续
我受手脚发抖打颤［单选题］*
。很少
。有时
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