2024四川省单行支付药品适用病种及用药认定标准 .docxVIP

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附件1

单行支付药品适用病种及用药认定标准

序号

药品名称

剂型

限定支付范围

适用病种

认定标准

所需证明材料

林普利塞片

限既往接受过至少两种系统性治疗的复发或难治性滤泡性淋巴瘤成人患者。

滤泡性淋巴瘤

1病理学诊断符合滤泡性淋巴瘤；2既往接受过至少两种系统治疗；3复发或难治性；4年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3.提供既

往接受过至少两种系统治疗、复发或难治性的病史资料。

2

琥珀酸瑞波西利片

限激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2

(HER2)阴性局部晚期或转移性乳腺癌，与芳香化酶抑制剂联合用药作为女性患者的初始内分泌治疗。

乳腺癌

1.病理学或影像学诊断符合局部晚期或转移性乳腺癌；2HR阳性表达、HER2阴性表达；3.符合与芳

香化酶抑制剂合用作为女性患者的初始内分泌治疗。

1.病情诊断证明书；2病理学或影像学检查报告；3HR阳性表达、HER2阴性表达报告；4.提供与芳香化酶抑制剂联合用药作为女性患者初始内分泌治

疗的病史资料。

3

艾加莫德α注射液

限乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性的成人全身型重症肌无力(gMG)患者。

全身型重症肌无力

1.外周血中检测到乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性；2临床表现符合全身型重症肌无力临床特点；3.年龄≥18周岁，

.病情诊断证明书；2乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性报告；3.全身型重症肌无力病史资料：典型临

床症状和体征。

4

艾诺米替片

限艾滋病病毒感染。

艾滋病

HIV抗体筛查试验阳性或待确定和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核

酸定量大于5000拷贝/mL)。

1.病情诊断证明书；2HIV抗体筛查试验和HIV补充试验报告。

5

泽贝妥单抗注射液

限CD20阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指性(DLBCL,NOS)成人患者。

弥漫大B细胞淋巴瘤

1.病理学诊断符合弥漫大B细胞淋巴瘤；2CD20阳性；3.非特指性(DLBCL,NOS);4年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书(非特指性(DLBCL,NOS));2病理学检查报告；3.CD20阳性报告。

6

塞利尼索片

限既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗难治的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者。

多发性骨髓瘤

1.骨髓细胞学或病理学检查符合多发性骨髓瘤；2符

合既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗难治的；3.

复发或难治性；4.年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书；2骨髓细胞学或病理学检查报告；3.提供既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体

抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗难治的病史资料；4复发或难治性病史资料。

7

瑞帕妥单抗注射液

限国际预后指数(IPI)为0～2分的新诊断CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤(DLBCL)成人患者。

弥漫大B细胞淋巴瘤

1.病理学诊断符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；2CD20阳性；3.国际预后指数(IPI)为0～2分的新

诊断患者；4.年龄≥18周岁。

.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3.国际预后指数(IPI)为0～2分的新诊断患者病史资料；4.CD20阳性报告。

8

奥磷布韦片

限基因1、2、3、6型成人慢性丙型肝炎。

慢性丙型病毒性肝炎

.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2HCV-RNA阳性；3.限经HCV基因分型检测

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超报告。

2

确诊为1、2、3、6型慢性丙型肝炎；4.年龄≥18周岁。

9

佩索利单抗注射液

限成人泛发性脓疱型银屑病(GPP)。

泛发性脓疱型银屑病

1临床诊断符合泛发性脓疱型银屑病；2年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书；2临床表现相关病史资料；3提供适合接受系统治疗的脓疱型银屑病病史资料

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甲磺酸贝福替尼胶囊

限既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCIC)成人患者。

非小细胞肺癌

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2既往经表皮生长

因子受体(BGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，且检测BGFRT790M突

变阳性；3.局部晚期或转移(无法手术的Ila期或Ⅲb-IV期);4.年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3影像学检查报告；4EGFRT790M突变阳性报告；5.表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗