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肿瘤专业医疗质量控制指标(2023年版)与乳腺外科热点问题

摘要

国家卫生健康委员会制定的《肿瘤专业医疗质量控制指标(2023年版)》,旨在提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平。其中，“首次治疗前临床TNM分期诊断率”“首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率”等质控指标，为制定合理化、针对性的治疗方案奠定国家标准。本文结合《中华医学会乳腺外科临床实践指南》相关内容，针对乳腺癌组织病理学取材、cNO期乳腺癌前哨淋巴结活检、早期乳腺癌保留乳房手术、改良根治术腋窝淋巴结清扫、乳腺癌术后乳房重建手术、乳腺腔镜手术同质化、晚期乳腺癌外科治疗原则、局部晚期乳腺癌新辅助治疗和乳腺外科手术分级标准等近年来临床关注的乳腺外科热点问题提出观点，希望为提高中国

乳腺外科临床工作同质化水平提供帮助。

2023年3月27日，国家卫生健康委员会(以下称“国家卫健委”)印发《肿瘤专业医疗质量控制指标(2023年版》[1](以下称《指标》),首批选取了10个病种的114条指标，明确各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，并按要求做好相关指标信息的上报工作。其中，乳腺癌专业共提出12项质量控制指标。在此基础上，我们结合《中华医学会乳腺外科临床实践指南》(2022版)[2](以下称《指南》)

相关内容，梳理近年来乳腺癌外科领域关注的热点问题，旨在为提高中国

乳腺癌外科临床诊治的同质化水平提出建议。

一、乳腺癌医疗质量控制指标(2023版)概要

国家卫健委组织国家肿瘤性疾病质量控制中心围绕常见恶性肿瘤制定的《指标》,旨在提升中国医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平。其中，各病种均纳入了“首次治疗前临床TNM分期诊断率”“首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率”指标，充分强调以临床TNM分期为依据，评价实体肿瘤负荷是制定肿瘤规范化治疗决策的基本原则，有利于为患者制定合理化、针对性的治疗方案。同时，《指标》首次提出了乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率、早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检率2项肿瘤学诊断指标，腋窝淋巴结清扫充分率、乳腺癌I类切口手术部位感染率2项外科手术规范化指标，以及乳腺癌患者保乳术后和改良根治术后放疗率、局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗率、晚期转移性乳腺癌患者首次治疗全身系统性治疗率、激素受体阳性乳腺癌患者术后接受辅助内分泌治疗率、接受抗人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)靶向治疗的乳腺癌患者中HER2阳性率等多项肿瘤分类治疗和系统治疗指标，从国家层面为提高中国乳腺癌临床同质化诊治

水平制定了质量控制标准。

二、2023年乳腺外科临床热点问题

问题1:乳腺癌分期诊断的地位

自1977年起，AJCC历时40年逐步建立了完整的以肿瘤负荷为基本依据

的分期体系，通过不断细化和完善医学影像学和组织病理学对T、N、M

分期的评价标准，在判定实体肿瘤负荷更加严谨的同时，也奠定了先判定能否完成肿瘤RO切除，再讨论癌症系统治疗的初级临床诊治原则[3]。21世纪以来，乳腺癌研究领域获得突破。2018年开始实施的AJCC第8版乳腺癌分期系统首次提出优先依据肿瘤生物学信息进行预后分期评价

的全新临床诊治原则，已经成为人类抗癌历程的革命性事件。

观点1:《指标》从国家层面对各病种均纳入了“首次治疗前临床TNM分期诊断率”首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率标准，旨在强调依据TNM分期评价实体肿瘤负荷是制定肿瘤规范化治疗决策的基本原则。同时，优先确定乳腺癌预后分期也是规范乳腺癌分类治疗的基本依据。2019年，中华医学会外科学分会乳腺外科学组(ChineseSocietyofBreastSurgery,CSBrS)多中心研究CSBrS-002的结果显示，54.2%的初诊IV期乳腺癌患者接受了乳腺癌根治性手术，其中包括未完善全身评价而实施手术后才发现远处转移灶的初诊IV期患者[4]。《指南》明确推荐对乳腺癌患者进行肿瘤分期评价，并针对如何选择诊断方法提出具体意见[2]。我们认为，必须坚持”诊断优先，诊断方法规范”原则，摒弃缺少肿瘤学病理学诊断和分期诊断就选择手术的错误理念，是提高乳腺癌诊治同质化水平的关键。”早期要治好，晚期要好好治；低度恶性要治好，高度恶

性更要好好治”的理念更应贯穿临床思维始终。

问题2:乳腺癌病理学诊断的地位

指标三提出“乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率”标准，我们认为，该项标准是肿瘤诊治需要遵循的最基本原则[1]。事实上，不仅在乳腺癌领域，不仅限于非手术治疗，制定任何