山东省住院病历评价标准评分表.docVIP

山东省住院病历质量评价标准〔总分100分〕

一、书写根本要求：5分

书写工程

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

根本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2.病历内容客观，不得矛盾。

病例内容有矛盾

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。

医师签名不符合要求

4.修改时用双线划在错字上，保存原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。

修改不标准

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

6.标准使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式标准。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。

书写不标准、页面排序有误、缺页、页面不整洁等

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定

入院记录：20分

书写工程

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写

书写形式不符合要求

1．一般工程

填写齐全、准备。

缺页或错误或不标准

2．主诉

〔1〕不超过20个字，能导出第一诊断

超过20个字、为导出第一诊断

〔2〕病症及持续时间，原那么上不用诊断名称代替。

主诉不标准或用诊断代替而在现病史中发现有病症

3．现病史

〔1〕与主诉相符

与主诉不相关、不符合

〔2〕发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。

缺一项内容

〔3〕主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。

〔4〕伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

〔5〕发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号〔“〞〕以示区别。

〔6〕发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

〔7〕与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

续表

书写工程

检查要求

扣分标准

扣分分值

4．既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

缺内容

记录有缺陷

5．个人史、婚姻史、月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无治游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

记录有缺陷

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等情况。

缺婚育史月经史

记录有缺陷

6．家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有关家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡者未描述死因

7．体格检查

〔1〕工程齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录

〔2〕与主诉、现病史相关的查体工程有重点描述，且与鉴别诊断有关的体验工程记录要充分。

与本次住院相关检查工程不充分

〔3〕专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。

专科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全

8．辅助检查

记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查著名检查医院名称及检查号。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

续表

书写工程

检查要求

扣分标准

9．初步诊断

诊断合理，疾病名称标准，主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不标准、排序有缺陷；仅以病症或体征代替诊断

10．医师签名

由本院执业医师签字。

无医师签字

三病