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河北省×××医疗保障局封存（查封、扣押）决定书
河北省×××医疗保障局封存（查封、扣押）决定书
医保封（扣）字〔20××〕第号
当事人姓名或名称：
当事人身份证号码或统一社会信用代码：
当事人住址或住所：
法定代表人（负责人）：
经查，发现你（单位）实施了违法行为。以上事实，有等证据为凭。本机关认为，你（单位）涉嫌违反的规定，根据的规定，现决定对你（单位）的有关场所、设施或物品予以封存（查封、扣押）（详见《封存（查封、扣押）清单》）。封存（查封、扣押）期限为自年月日至年月日。封存（查封、扣押）物品由负责保管，存放于，联系电话。
在封存（查封、扣押）期限内，你（单位）不得擅自使用、销售、转移、损毁、隐匿封存（查封、扣押）清单所列场所、设施或物品。
你（单位）可对本决定进行陈述和申辩（或申请听证）。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向人民政府或医疗保障局申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止本决定的执行。
附：封存（查封、扣押）物品清单
×××医疗保障局
（公章）
年月日
（本文书一式四份。一份交当事人，一份随卷归档，一份随查封或扣押的场所、设施或物品备查，一份本机关留存。）
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。
（二）用于决定对可能被转移、隐匿或者灭失的涉案物品资料予以封存（查封、扣押）。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。
（二）当事人为个人的，有当事人的姓名、身份证号码、住址；当事人为单位的，有当事人名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名。
（三）有决定实施封存（查封、扣押）的理由和法律依据。需载明当事人实施的违法行为信息，列明主要证据信息，列明当事人涉嫌违反的法律法规及作出封存（查封、扣押）决定所依据的法律法规的具体条、款、项。
（四）有封存（查封、扣押）信息，如封存（查封、扣押）期限，封存（查封、扣押）物品资料保管人、存放地及其联系方式。
（五）有封存（查封、扣押）物品清单作为附件。
（六）有对当事人在封存（查封、扣押）期间应遵守义务的申明。
（七）有对陈述申辩和申请听证权利的告知。
（八）有对救济途径和期限的告知。
（九）有医疗保障部门的公章和作出封存（查封、扣押）决定的日期。
三、注意事项
（一）实施封存（查封、扣押）的范围的依据是《社会保险法》第79条，仅对可能被转移、隐匿或者灭失的资料才可予以封存（查封、扣押）。
（二）应事先填写相应的《案件处理审批表》，并经机关负责人批准，再制发《封存（查封、扣押）决定书》。情况紧急，需要当场实施封存（查封、扣押）的，行政执法人员应当在二十四小时内向行政机关负责人报告，并补办批准手续。
（三）在文书名称和正文中，均应注意，在用于查封时，勾选“查封”，在用于扣押时，勾选“扣押”。
（四）封存（查封、扣押）的期限不得超过三十日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。
（五）对封存（查封、扣押）的物品，医疗保障部门应当妥善保管，也可以委托第三人保管。封存（查封、扣押）期间物品的保管费用由医疗保障部门承担。
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