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医疗质量检查记录表【1】

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细

则对应的检查项目》

第一节基础及环节医疗质量(公共部分)

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体

现持续改进，

手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)

4.1.1.3

2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有

创诊疗操作

等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、

产房、新

生儿病房等)医疗质量管理标准与措施4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多

学科综合诊

疗)4.2.2.1;4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新

记录。4.2.2.3

5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)预案、培训、八大防范措

施，不良事

件报告、处理;(加分项)4.2.4.3(针对科室)

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持

续改进管理(未

完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)3.6.1;3.9.3.1

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1.1

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗

方案由医疗组

长审核4.5.3.2,4.5.3.1

4、随访制度落实情况。4.5.6.1;4.5.6.2

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7.4

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超

过30天的

患者管理登记表》4.5.7.5

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况4.6.1.1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。4.6.2

3、术前知情同意4.6.3

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)4.6.4

5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6.1

6、离体组织必须病理检查4.6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7.1

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7.2

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整

改和控制体

系。4.6.8.3

第二节医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急

危重症管理、

医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等4.2.7.1

二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症

4.4.4.1

三、医院对全部科室的质控指标：4.5.7.2(具体计算方法见第七章)

A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例

数等;

B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);

C:单病种质量监测定期分析持续改进。检查方法4.4.6.1，第38页，

+第七章;

D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);

E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)

四、手术科室质控指标：4.6.8.2(具体计算方法见第七章)

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;

(2)手术后并发症例数;

(3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)

(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整

改)。

(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全

院总指标)

(一)住院患者医疗质量与安全监测指标

1、住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院