2024最新河北省×××医疗保障局行政处罚强制执行申请书.doc

河北省×××医疗保障局行政处罚强制执行申请书

河北省×××医疗保障局行政处罚强制执行申请书

医保强执申字〔20××〕第号

人民法院：

本机关对一案于年月日作出了《行政处理决定书》（医保处字〔20××〕第号），已于年月日依法送达当事人。（关于行政复议和行政诉讼的情况说明）

________________________________________________________。

本机关于年月日向当事人送达了《督促履行义务催告书》（医保催字〔20××〕第号）进行催告，责令当事人于年月日前履行本机关依法作出的行政决定，当事人无正当理由逾期仍未履行义务，也未申请行政复议或者提起行政诉讼。年月日本机关与当事人达成执行协议，但当事人仍未履行。根据《行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。

一、当事人基本情况：

□姓名：身份证号码：

住址：联系电话：

□名称：法定代表人（负责人）：

地址：联系电话：

二、申请机关的情况：

申请机关名称：法定代表人：

单位地址：

联系人：联系电话：

委托代理人：联系电话：

三、申请执行的内容：

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________。

附：

1.《行政处罚决定书》及作出决定的事实、理由和依据；

2.当事人意见及行政机关催告情况；

3.申请强制执行标的情况；

4.医疗保障部门法定代表人身份证明、授权委托书、受托人身份证明等；

5.执行协议等其他依法需要提交的材料。

医疗保障部门负责人签名：

×××医疗保障局（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份交人民法院，一份随卷归档，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于对当事人经催告逾期不履行《行政处罚决定书》中作出的处罚决定，向人民法院依法申请强制执行。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有申请强制执行法院的名称。

（三）写明《行政处罚决定书》的基本信息，包括名称、发文文号、文书作出日期、送达日期。

（四）有催告信息，如《督促履行义务催告书》的名称、文号和送达日期。

（五）有行政复议和行政诉讼的情况说明。如“当事人在法定期限内既未申请行政复议又未提起行政诉讼”；经过行政复议的，写明“复议决定书送达后当事人未提起行政诉讼”；经过人民法院一审判决的，写明“第一审行政判决后当事人未提出上诉”；经过人民法院一审裁定的，写明“第一审行政裁定后当事人未提出上诉”；经过人民法院二审的，写明“第二审行政判决书已经送达”。

（六）有当事人基本信息。当事人为个人的，勾选并填写姓名、身份证号码、住址、电话；当事人为法人或者其他组织的，勾选并填写单位名称、法定代表人（负责人）姓名、地址、电话。

（七）有申请机关的基本信息，如医疗保障部门的名称、地址、法定代表人姓名、联系电话。有委托代理人的，写明委托代理人姓名、电话。

（八）有申请强制执行的内容。

（九）有医疗保障部门负责人签名、医疗保障部门公章、作出日期。

三、注意事项

（一）根据《行政强制法》的规定，随附的材料应该包括行政决定书及作出决定的事实、理由和依据；当事人的意见及行政机关催告情况；申请强制执行标的情况；法律、行政法规规定的其他材料。

（二）注意申请的期限。医疗保障部门要及时向人民法院申请强制执行，可在下列期限内尽早提起：

1.《行政处理决定书》送达后当事人未申请行政复议且未提起行政