临床的试验观察表CRF.docxVIP

实用标准文案

精彩文档

精彩文档

课题编号

课题编号

2006BAI12B04-2

患者姓名

患者姓名拼音字母

＿

＿

＿

＿

病例编号

＿＿＿

封面

国家科技支撑计划课题

哮喘（慢性持续期）临床试验观察表

（Case Report Form）

负责单位：江西中医学院附属医院

二00八年四月

《腧穴热敏化艾灸治疗哮喘（慢性持续期）的优化方案研究》多中心随机对照临床试验

受试者编号：受试者姓名：汉拼缩写：联系电话：

门诊/住院号：家庭住址：

邮政编码：观察医师：

观察医师职称：

受试者进入研究时间：受试者结束研究时间：

注：请用钢笔或签字笔填写

目录

病例观察表填写说明 1

试 验 流 程 图 2

初 诊 3

病例筛选 4

一般资料 5

病史特征 5

初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① 6

初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② 7

初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ 8

治疗后半个月 10

治疗后半个月 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① 21

治疗后半个月 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② 21

治疗后1个月 13

治疗后（1个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① 21

治疗后（1个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② 21

治疗后2个月 17

治