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山西省荣军医院

康复 治 疗记录

科别： （）号（）床 病案号：

姓名： 性别： 出生年月： 籍贯： 民族： 婚姻状况： 职业： 联系电话： 住址： 文化程度： 利手： 入院时间： 临床诊断： 记录时间：

一、病例摘要

主诉： 现病史：

既往史:

心理史：

-

二、康复评定

1、 功能

2、 能力

3、 障碍诊断：三、康复目标

1、 近期目标

2、 远期目标

四、治疗计划

（后附评定量表）

山西省荣军医院 科

姓名： 第（）页 病案号：

山西省荣军医院 科

姓名： 第（）页 病案号：

出 院 小 结

入院病情摘要及初期评定：

治疗经过及效果：

末期评定：

出院建议:

治疗师签字 日期：