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委托检测/技术服务协议书
报告编号：
文件编号：
委托
单位
信息
委托单位名称
（
建设单位/个人
）
*********公司
检测类别
委托
委托单位地址
/
联系电话
****必填**
报告邮寄地址及收件人信息
样品
信息
样品名称
热固复合聚苯乙烯泡沫保温板
商标
样品数量/规格
13张（1200mm×600mm×**mm）
样品型号
必填
生产单位名称
生产日期
样品状态描述
色平整板状、表面无裂纹、无缺棱掉角
质量等级
代表批量
有保密要求请注明：/
样品保存条件
□常温□避光□干燥□冷藏□冷冻□其他
工程
信息
工程名称
***********小区**#楼
见证人员
***
施工单位
***********有限公司
取样人员
监理单位
********咨询有限公司
工程部位
**必填**
检测
要求
□委托本实验室选定检测依据
□委托方指定检测依据
□仅提供测试数据不作结论
检测依据（标准）：JG/T536-2017GB8624-2012
密度、导热系数（平均温度25℃）、垂直于板面方向的抗拉强度、压缩强度、体积吸水率、燃烧性能等级B
1
（C）级
□由本实验室依据样品选定检测项目□按协议项目
报告
交付
交付方式
□自取□特快专递□电子传递
报告份数
□2份□份
协议交付日期
年月日
样品处理
□退还□报废
其他
检测费用
元□已交□未交□协议□其他
其他约定说明
标称密度：kg/m
3
1、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应的责任。委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。
2、检测要求需要更改须在报告交付前以书面提出申请，填写更改原因，更改内容。
3、除非另有约定，费用未付清，本机构有权拒发检测报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。
4、发出检测报告15日内仍未取回的样品，其所有权及处置权归本检测机构所有。
5、委托方代表签字后，表明协议内容已被双方确认，同时协议生效。
6、本协议书同时作为领取检测报告和检测样品及其技术资料的凭证，请妥善保存。
委托方代表签字：***受理人签名：收样日期：年月日
常规尺寸为1200*600，填写按照实际送检样品填写
需要确认：1.密度：35kg/m3-35kg/m3为D型，则D-040。
监理单位人员
施工单位人员
工程部位按照样品实际应用部位填写
注：该标准的标称密度为35~50kg/m3，导热系数≤0.040
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