玻璃棉检测单模板.xlsxVIP

委托检测/技术服务协议书

报告编号：

文件编号：

委托

单位

信息

委托单位名称

（

建设单位/个人

）

*********公司

检测类别

委托

委托单位地址

/

联系电话

****必填**

报告邮寄地址及收件人信息

样品

信息

样品名称

玻璃棉板/玻璃棉毡/玻璃棉管/玻璃棉毯

商标

样品数量/规格

1张（mm×mm×mm）、2块（300mm×300mm×mm）

样品型号

生产单位名称

生产日期

样品状态描述

黄色平整板状/黄色管状、无损伤污渍破损

质量等级

代表批量

有保密要求请注明：/

样品保存条件

□常温□避光□干燥□冷藏□冷冻□其他

工程

信息

工程名称

***********小区**#楼

见证人员

***

施工单位

***********有限公司

取样人员

监理单位

********咨询有限公司

工程部位

**必填**

检测

要求

□委托本实验室选定检测依据

□委托方指定检测依据

□仅提供测试数据不作结论

检测依据（标准）：GB/T13350-2017、GB8624-2012

密度允许偏差、导热系数（平均温度25℃）、燃烧性能等级A（A1）级

□由本实验室依据样品选定检测项目□按协议项目

报告

交付

交付方式

□自取□特快专递□电子传递

报告份数

□2份□份

协议交付日期

年月日

样品处理

□退还□报废

其他

检测费用

元□已交□未交□协议□其他

其他约定说明

标称密度：kg/m

3

1、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应的责任。委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。

2、检测要求需要更改须在报告交付前以书面提出申请，填写更改原因，更改内容。

3、除非另有约定，费用未付清，本机构有权拒发检测报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。

4、发出检测报告15日内仍未取回的样品，其所有权及处置权归本检测机构所有。

5、委托方代表签字后，表明协议内容已被双方确认，同时协议生效。

6、本协议书同时作为领取检测报告和检测样品及其技术资料的凭证，请妥善保存。

委托方代表签字：***受理人签名：收样日期：年月日

具体样品名称按照实际送检样品填写

实际规格按照实际送检样品尺寸填写；其中玻璃棉管检测导热系数这一项指标另需要样品尺寸及数量为2块300*300

监理单位人员

施工单位人员

工程部位按照样品实际应用部位填写

玻璃棉板/玻璃棉毡/玻璃棉管的密度允许偏差项目须提供标称密度。