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慢性心力衰竭

心力衰竭（heartfailure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心力衰竭患病率为O.9%；发达国家心力衰竭患病率约为1%～2%，每年发病率约为0.5%～1%。随着年龄的增加，心力衰竭患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上。据美国心脏病学会（AHA）2005年的统计报告，全美约有500万心力衰竭患者，心力衰竭的年增长数为55万。心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率高达50%。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，心力衰竭患者死亡数仍在不断增加。

引起CHF的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升。如据上海市的一项统计1980年CHF的病因，风湿性心脏病为46.8%占首位，至2000年仅为8.9%退居第三位，而冠心病、高血压病已跃居第一、二位。据2005年对我国17个地区的CHF病因调查，冠心病占57.1%，高血压病占30.4%。风湿性心脏病虽然在病因构成中的比例已趋下降，但瓣膜性心脏病仍不可忽视。同时，慢性肺心病和高原性心脏病在我国也具有一定的地域高发性。

临床病例

男患，43岁。主诉：夜间不能平卧1个月，胸闷、气短20天。

患者1个月前无明显诱因出现夜间不能平卧，偶有夜间憋醒，腹胀且餐后明显，未予以重视，20天前出现胸闷、气短，就诊于中医院口服中药治疗，无明显改善，3天前就诊于当地社区医院，腹部超声检查提示有腹水，遂来就诊。发病以来，神志清，精神一般，咳嗽，咳白色清痰，双下肢重度水肿，无恶心呕吐等不适，食欲缺乏及睡眠差，二便正常。

【问题1】?患者此次就诊目的是什么？通常患者会提问为什么我夜间不能平卧？为什么双下肢会水肿？我们考虑的可疑诊断是什么？属于哪个系统疾病？

思路1：?该患者发病时间1个月有余，伴有食欲缺乏及夜间休息差，夜间严重影响生活质量，并且年轻，以往无任何疾病病史，应该引起重视，应该做详细全面检查对目前身体状况做一明确评估，强烈建议住院做进一步检查治疗。

思路2：?通过上述问诊该患者可疑诊断是什么？患者年轻，平时身体健康，出现上述症状，从症状学上分析，我们要首先考虑心血管方面和呼吸系统方面及消化系统几方面的问题。

知识点

心力衰竭的鉴别诊断

针对该患者，我们需要考虑相应诊断包括：①左心衰竭：夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，以减少回心血量，缓解心脏负荷，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。②支气管哮喘多见于青少年有过敏史；发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNF水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较重要的参考价值。③心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。④肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

【问题2】?全科医生接诊需要注意询问详细病史，包括生活规律，特殊饮食习惯，工作场所环境.详细询问每次症状出现有没有原因？每次症状发作时间，地点，时间持续长短，需要怎样才能使得症状缓解？

思路1：?患者发病1个多月的时间，无发热，无咳黄痰，无胸痛，肺部感染情况暂时可以不考虑。首先要考虑心源性阵发性呼吸困难。

知识点

心力衰竭发生常见诱因

心力衰竭发生常见诱因包括呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊；心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素；其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭；血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等；过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等；治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等；原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死；风湿性心瓣膜病出现风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血。

病例续

入院后问诊及查体辅助检查：既往酒精肝病史20余年，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认乙型肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史及输血史。

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