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山西省2023版“双通道”药品名单

序号药品名称/通用名备注

1昂丹司琼口溶膜按说明书使用

2奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊按说明书使用

3精氨酸谷氨酸注射液限肝性脑病。

4利那洛肽胶囊限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）O

5曲前列尼尔注射液限肺动脉高压（PAH,WHO分类1）。

6组人血小板生成素注射液限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症（ITP）O

限对其他治疗（例如皮质类固醇、免疫球蛋白）治疗反应不佳的成人（218周岁）慢性原发免

7注射用罗普司亭

疫性血小板减少症（ITP）患者。

8注射用罗特西普限P-地中海贫血成人患者。

9拉那利尤单抗注射液限12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿（HAE）发作。

限其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中度特应性

10阿布昔替尼片

皮炎成人患者。

限：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有度粒细胞缺乏的侵袭性曲

11泊沙康哩口服混悬液

霉菌和念球菌感染；2.伊曲康哩或氟康哩难治性口咽念珠菌病；3.接合菌纲类感染。

12注射用硫酸艾沙康哩限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。

13恩替卡韦颗粒限乙型肝炎。

14艾米替诺福韦按说明书使用

15多拉米替片限艾滋病。

16阿兹夫定片按说明书使用

17来特莫韦片按说明书使用

18来特莫韦注射液按说明书使用

19醋酸戈舍瑞林缓释植入剂限子宫内膜异位症使用

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20盐酸美金刚口溶膜按说明书使用

21美泊利珠单抗注射液按说明书使用

22环抱素滴眼液(in)限4岁及以上儿童和青少年的严性春季角结膜炎。

23托伐普坦片按说明书使用

24注射用多黏菌素E甲磺酸钠按说明书使用

25泊沙康哩肠溶片限13岁和13岁以上度免疫缺陷患者。

26泊沙康哩注射液限18岁和18岁以上度免疫缺陷患者。

27枸椽酸托法替布缓释片按说明书使用

28普瑞巴林口服溶液按说明书使用

限患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患

29注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物

者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用。

限复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受过2种治疗，包括蛋白酶体抑制

30注射用卡非佐米剂和免疫调节剂：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血

液专科或血液专科医院医师处方。

31艾诺韦林片限艾滋病病毒感染。

32拉米夫定多替拉韦片