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本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
基础工程 报验申请表
工程名称： 阜南县洪河桥镇钐岗村村室工程
致：安徽良友工程咨询有限公司
我单位已完成了 基槽土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：土方开挖工程检验批质量验收记录表1份
承包单位（章）项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构总/专业监理工程师
日 期
土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称
阜南县洪河桥镇钐岗村村室工程
基础 验收部位 基槽
施工单位
安徽安厦建设工程有限公司
项目经理 骆军
施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202-2002
施工质量验收规范的规定
允许偏差或允许值（mm）
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
项目 柱基
基坑基槽
挖方场
地平整人工 机械
管 地（路）
沟 面基层
位验收记录
1 标高
主
-50
±30 ±50 -50
-50
符合要求
控 长度、宽度 +200
项 2 （由设计中心）
目 线向两边量） -50
+300 +500 +10 —
-100 -150 0
符合要求
3 边坡
一
1 表面平整度
般
项 2 基底土性目
设计要求
20 20 50 20 20
设计要求专业工长（施工员）
合格符合要求
符合要求
施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目合格，一般项目符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
基础工程 报验申请表
工程名称： 阜南县洪河桥镇钐岗村村室工程
致：安徽良友工程咨询有限公司
我单位已完成了 基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：模板安装工程检验批质量验收记录表1份
承包单位（章）项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构总/专业监理工程师
日 期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
工程名称
分部（子分部）工程名称
阜南县洪河桥镇钐岗村村室工程
基础工程 验收部位 垫层
施工单位
安徽安厦建设工程有限公司
项目经理 骆军
施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002
监理(建设)
施工质量验收规范的规定
主 1 模板支撑、立柱位置和垫板控
2避免隔离剂沾污
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
合格
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
符合要求
预埋钢板中心线位置（mm）
预埋管、预留孔中心线位置
3
--
--
第4.2.1条
施工单位检查评定记录合格
单位验收记录
预埋件、预留
4
孔允
— 许偏
般 差
项
目
（mm）插筋
3中心线位置（
3
中心线位置（mm）
5
--
外露长度（mm）
+10,0
--
中心线位置（mm）
2
--
外露长度（mm）
+10,0
--
中心线位置（mm）
10
--
尺寸（mm）
+10,0
--
轴线位置（mm
轴线位置（mm）
5
2、3、3、3、2、4、3
底模上表面标高（mm）
±5
3、-3、-3、4、-2、5
模板安装
截面内部尺寸 基础
（mm） 柱、墙、梁
±10
+4,-5
3、-9、4、1、6、4、3
允许
层高垂直度 不大于5m
6
4、2、1、6、5、3、2、1
偏差
（mm） 大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
2、1、2、1、1、1、2、0
表面平整度（mm）
5
4、2、4、5、1、3、2、5
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目合格，一般项目符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
基础工程报验申请表
基础工程
报验申请表
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
工程名称： 阜南县洪河桥镇钐岗村村室工程
致：安徽良友工程咨询有限公司
我单位已完成了 垫层混
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